تنگی مجدد بعد از آنژیوپلاستی به باریک شدن مجدد تدریجی شریان کرونر پس از درمان انسداد با آنژیوپلاستی و استنت گذاری اشاره دارد. اگر تنگی مجدد رخ دهد، معمولاً در عرض 3 تا 12 ماه پس از عمل جراحی اتفاق می افتد. از آنجایی که تنگی مجدد، باعث باریک شدن مجدد شریان می شود، علائم آنژین معمولاً برمی گردد. تنگی مجدد به عنوان یک مشکل در همان روزهای اولیه آنژیوپلاستی شناخته شد و در 40 تا 50 درصد از افرادی که تنها با آنژیوپلاستی درمان می شدند رخ می داد. در واقع، دلیل ایجاد استنت در وهله اول کاهش بروز تنگی مجدد است.
تا حد زیادی، استنت ها در انجام این کار موفق بوده اند. حتی با اولین نسل از استنت‌های فلزی برهنه (BMS)، بروز تنگی مجدد به طور قابل‌توجهی کاهش یافت (به حدود 20 تا 30 درصد در 12 ماه). متعاقبا، استنت‌های شستشو دهنده دارو (DES) برای کاهش بیشتر تنگی مجدد طراحی شدند. در DES، استنت‌ها با داروهایی پوشانده می‌شوند که رشد بافتی را که منجر به تنگی مجدد می‌شود، مهار می‌کنند. نسل اول DES بروز تنگی مجدد را به حدود 15 درصد در پنج سال کاهش داد. DES جدیدتر میزان تنگی مجدد را حتی بیشتر کاهش داده است.
چه چیزی باعث تنگی مجدد می شود؟
آنژیوپلاستی (و قرارگیری استنت، از آنجایی که همیشه با آنژیوپلاستی همراه است) نوعی ضربه به بافت است. در طی آنژیوپلاستی، یک کاتتر حامل یک بالون تخلیه شده از پلاک آترواسکلروتیک در شریان کرونر عبور داده می شود و سپس بالون باد می شود. بادکردن بالون پلاک را فشرده می سازد و در نتیجه دهانه سرخرگ را باز می کند. سپس یک استنت (سیستمی از پایه‌های ریز) در محل آنژیوپلاستی منبسط می‌شود تا شریان منبسط شده از سقوط مجدد به پایین جلوگیری کند. فشرده سازی فرآیندی ملایم نیست و تقریباً همیشه به دیواره رگ خونی آسیب وارد می کند.
تنگی مجدد در نتیجه رشد بافت در محل درمان رخ می دهد. تقریباً می توان آن را نتیجه یک فرآیند “درمان” پس از ترومای موضعی آنژیوپلاستی در نظر گرفت. سلول های اندوتلیال که به طور معمول شریان کرونری را می پوشانند در محل تروما تکثیر می شوند. اگر این تکثیر سلول های اندوتلیال بیش از حد شود، سلول ها می توانند رگ خونی در محل استنت را مسدود کنند.
تنگی مجدد همچنین می تواند در نتیجه آترواسکلروز مکرر رخ دهد. آترواسکلروز فرآیندی است که در وهله اول باعث انسداد شریان کرونر شده است. همچنین تنگی مجدد ناشی از آترواسکلروز معمولاً مدت نسبتاً طولانی پس از عمل (یک سال یا بیشتر) ظاهر می شود. تنگی مجدد معمولی تر، که معمولاً در عرض 6 ماه و تقریباً همیشه در عرض 12 ماه پس از عمل مشاهده می شود، معمولاً به دلیل رشد بافت اندوتلیال ایجاد می شود.
تنگی مجدد درون استنت (ISR)
آنژیوپلاستی، نوعی مداخله عروق کرونر از راه پوست (PCI)، روشی است که برای باز کردن عروق مسدود شده استفاده می شود. در طول این روش، یک داربست فلزی کوچک، به نام استنت قلبی، تقریباً همیشه در سرخرگی که مجدداً باز شده است، قرار می‌گیرد. استنت به باز نگه داشتن شریان کمک می کند. هنگامی که بخشی از شریان دارای استنت مسدود می شود، به آن تنگی مجدد درون استنت (ISR) می گویند. هنگامی که یک لخته خون یا ترومبوز در بخشی از شریان دارای استنت تشکیل می شود، به آن ترومبوز درون استنت (IST) می گویند.
علائم تنگی مجدد
تنگی مجدد، با یا بدون استنت، به تدریج رخ می دهد. تا زمانی که انسداد آنقدر بد نباشد که قلب را از دریافت حداقل خون مورد نیاز خود باز دارد، علائمی ایجاد نمی کند. هنگامی که علائم ایجاد می شوند، معمولاً بسیار شبیه به علائمی هستند که انسداد اولیه قبل از رفع آن ایجاد شده بود. اینها معمولاً علائم بیماری عروق کرونر (CAD) مانند درد قفسه سینه (آنژین صدری) و تنگی نفس هستند.
IST معمولاً علائم ناگهانی و شدید ایجاد می کند. لخته معمولاً کل شریان کرونری را مسدود می کند، بنابراین هیچ خونی نمی تواند به قسمتی از قلب که تامین می کند برسد و باعث حمله قلبی (انفارکتوس میوکارد) شود. علاوه بر علائم حمله قلبی، ممکن است علائم عوارضی مانند نارسایی قلبی نیز وجود داشته باشد .
تنگی مجدد در مقابل ترومبوز
ترومبوز استنت معمولاً یک فاجعه است زیرا اغلب باعث انسداد ناگهانی و کامل شریان کرونر می شود. خطر ترومبوز در چند هفته یا ماه های اول پس از قرارگیری استنت بالاتر است، اما با استفاده از داروهای مهارکننده پلاکت به میزان زیادی کاهش می یابد.
همچنین خطر کوچک اما واقعی ترومبوز دیررس استنت (ترومبوز یک سال یا بیشتر پس از قرارگیری استنت رخ می دهد) وجود دارد و بررسی ها در سال های اخیر نشان می دهد که داروهای ضد پلاکت باید حداقل برای یک سال و احتمالاً بیشتر ادامه یابد. با این حال، بهترین راه برای جلوگیری از ترومبوز دیررس استنت بحث برانگیز است.
تنگی مجدد چگونه درمان می شود؟
تنگی مجدد که علائمی ایجاد نمی کند معمولاً نیازی به درمان ندارد. هنگامی که علائم ظاهر می شوند، معمولاً به تدریج بدتر می شوند، بنابراین قبل از بسته شدن کامل شریان و ایجاد حمله قلبی، زمانی برای درمان تنگی مجدد وجود دارد. تنگی مجدد در شریان بدون استنت معمولاً با آنژیوپلاستی با بالون و قرارگیری DES درمان می شود. اگر تنگی مجدد ادامه پیدا کند، پزشک ممکن است جراحی بای پس عروق کرونر (CABG) را برای جلوگیری از قرارگیری استنت های متعدد در نظر بگیرد. گاهی اوقات، اگر ترجیح می دهید عمل یا جراحی انجام ندهید یا آن را به خوبی تحمل نکنید، علائم شما تنها با دارو کنترل می شود.
در حالی که استفاده از DES تا حد زیادی بروز تنگی مجدد استنت را کاهش داده است، اما مشکل را برطرف نکرده است. اگر تنگی مجدد رخ دهد و علائم آنژین را ایجاد کند، درمان معمولاً شامل یک روش تکراری است که معمولاً استنت دوم را در همان محل قرار می دهد. درمان دارویی (غیر تهاجمی) برای آنژین نیز یک جایگزین است. جراحی بای پس عروق کرونر گزینه دیگری برای افراد مبتلا به تنگی مجدد استنت است، به خصوص اگر تنگی مجدد پس از استنت دوم عود کند.
استنت‌های فلزی برهنه
استنت‌های فلزی برهنه (BMS) برای کمک به مقاومت در برابر تمایل شریان بازگشایی شده برای بسته شدن در حین بهبود ایجاد شدند.
هنگامی که بالون در طی آنژیوپلاستی باد می شود، BMS در امتداد دیواره شریان قرار می گیرد. از برگشت دیواره ها به داخل جلوگیری می کند، اما رشد بافت جدید در پاسخ به آسیب ایجاد می شود. هنگامی که بافت بیش از حد رشد می کند، شریان شروع به باریک شدن می کند و ممکن است تنگی مجدد رخ دهد.
استنت های دارویی (DES) در حال حاضر رایج ترین استنت های مورد استفاده هستند. آنها به طور قابل توجهی مشکل تنگی مجدد را کاهش داده اند، همانطور که با نرخ تنگی مجدد که در مقاله ای در سال 2009 در American Family Physician منتشر شد مشاهده می شود:
- آنژیوپلاستی با بالون بدون استنت: 40 درصد بیماران دچار تنگی مجدد شدند.
- BMS: تقریبا 30 درصد دچار تنگی مجدد شدند.
- DES: کمتر از 10 درصد دچار تنگی مجدد شدند.
آترواسکلروز همچنین می تواند باعث تنگی مجدد شود. DES به جلوگیری از تنگی مجدد به دلیل رشد بافت جدید کمک می کند، اما بر شرایط زمینه ای که در وهله اول باعث تنگی است، تأثیر نمی گذارد. مگر اینکه عوامل خطر شما پس از قرارگیری استنت تغییر کند، پلاک همچنان در عروق کرونر شما، از جمله در استنت‌ها، ایجاد می‌شود که می‌تواند منجر به تنگی مجدد گردد.
جدول زمانی برای بروز احتمالی تنگی مجدد
تنگی مجدد، با یا بدون قرارگیری استنت، معمولاً بین سه تا شش ماه پس از باز شدن مجدد شریان ظاهر می شود. پس از سال اول، خطر ایجاد تنگی مجدد ناشی از رشد بیش از حد بافت بسیار کم است.
ایجاد تنگی مجدد ناشی از CAD زمینه ای بیشتر طول می کشد و اغلب یک سال یا بیشتر پس از درمان تنگی اولیه رخ می دهد. خطر تنگی مجدد تا زمانی ادامه می یابد که عوامل خطر بیماری قلبی کاهش یابد.
بر اساس موسسه ملی قلب، ریه و خون اکثر IST ها در ماه های اول پس از قرارگیری استنت رخ می دهند، اما یک خطر کوچک اما قابل توجه در طول سال اول وجود دارد. مصرف داروهای رقیق کننده خون می تواند خطر IST را کاهش دهد.
پیشگیری از IST بسیار بهتر از تلاش برای درمان آن است. به همین دلیل است که همراه با آسپرین روزانه مادام العمر، ممکن است سایر داروهای رقیق کننده خون مانند کلوپیدوگرل (پلاویکس)، پراسوگرل (افینت) یا تیکاگرلور (بریلینتا) را دریافت کنید. این رقیق‌کننده‌های خون معمولاً حداقل به مدت یک ماه، اما معمولاً برای یک سال یا بیشتر، پس از قرارگیری استنت مصرف می‌شوند.
تشخیص تنگی مجدد
اگر پزشک شما مشکوک به تنگی مجدد باشد، معمولاً از یکی از سه آزمایش استفاده می کند. این تست ها به دریافت اطلاعات در مورد مکان، اندازه و سایر ویژگی های انسداد کمک می کند. آن ها هستند:
- آنژیوگرافی عروق کرونر. رنگ به داخل سرخرگ تزریق می شود تا انسداد را آشکار کند و نشان دهد که خون در عکس اشعه ایکس چقدر خوب جریان دارد.
- سونوگرافی داخل عروقی. امواج صوتی از یک کاتتر ساطع می شود تا تصویری از داخل شریان ایجاد کند.
- توموگرافی انسجام نوری. امواج نور از کاتتر ساطع می شود تا تصاویری با وضوح بالا از داخل شریان ایجاد کند.
سخن آخر
تنگی مجدد در اصل محدودیت اصلی در استفاده از آنژیوپلاستی و استنت برای بیماری عروق کرونر بود. با پیشرفت تکنولوژی استنت، تنگی مجدد به عنوان یک مشکل، بسیار کمتر رخ می دهد. با این حال، استفاده از استنت های مدرن، مشکل مدیریت دیگری را برای مراقبت از بیماری عروق کرونر، ترومبوز استنت، معرفی کرده است. بهترین راه برای کاهش خطر این مشکل جدید هنوز در حال بررسی است.
تنگی به باریک شدن یا انسداد شریان به دلیل تجمع یک ماده چربی به نام پلاک (آترواسکلروز) اشاره دارد. هنگامی که در شریان های قلب (شریان های کرونری) اتفاق می افتد، به آن تنگی عروق کرونر می گویند.
آخرین دیدگاه‌ها