کم خونی در بیماری مزمن کلیه عمدتاً از کاهش سنتز اریتروپویتین ایجاد می شود. کم خونی با کاهش تدریجی میزان فیلتراسیون گلومرولی (GFR) شدیدتر می شود. هنگام كم خونی در بیماران كلیوی هیچ پاسخ رتیکولوسیتی رخ نمی‌دهد، بقای گلبول‌های قرمز کاهش می‌یابد و به دلیل اختلال عملکرد پلاکتی ناشی از اورمی، خونریزی افزایش می‌یابد.
کمبود آهن نیز در بیماران مبتلا به بیماری مزمن کلیوی (CKD) شایع است. همچنین کمبود آهن ممکن است مطلق باشد و اغلب به دلیل مصرف نادرست رژیم غذایی یا گاهی اوقات خونریزی پنهان، یا زمانی که عدم تعادل بین آهن مورد نیاز مغز و تامین واقعی آهن وجود دارد، اتفاق بیفتد. کمبود آهن منجر به کاهش تشکیل هموگلوبین گلبول قرمز می شود و باعث کم خونی میکروسیتیک هیپوکرومیک می شود.
سایر علل کم خونی در بیماری مزمن کلیوی شامل وجود مهارکننده های اورمیک (مانند هورمون پاراتیروئید، سیتوکین های التهابی)، کاهش نیمه عمر سلول های خونی در گردش و کمبود فولات یا ویتامین B12 است.
علت کم خونی در بیماران کلیوی چیست؟
مطالعات بر روی بیماران مبتلا به CKD نشان داده است که شیوع کم خونی (به عنوان سطح هموگلوبین کمتر از 12 گرم در دسی لیتر در مردان و زنان یائسه و کمتر از 11 گرم در دسی لیتر در زنان پیش از یائسگی تعریف می شود) حدود 12 درصد است. مطالعه بررسی ملی سلامت و تغذیه (NHANES) III نشان داد که با کاهش eGFR، شیوع کم خونی افزایش می‌یابد.
داده‌های جمع‌آوری‌شده در سال‌های 2010-2007 نشان داد که شیوع کم‌خونی در افراد مبتلا به CKD 15.4٪(دو برابر بیشتر از جمعیت عمومی (7.6٪)) بود. در بیماران مبتلا به CKD ، بیماران مبتلا به دیابت در معرض خطر بیشتری برای ابتلا به کم خونی در مراحل اولیه بیماری خود هستند. در مقایسه بیماران با سطوح مشابه eGFR و اریتروپویتین، بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 معمولاً بیشتر دچار كم خونی می شوند.
علت کم خونی در بیماران کلیوی چگونه تشخیص داده می شود؟
اغلب با آزمایشات خون می توان كم خونی را تشخیص داد. کم خونی کلیوی ممکن است منجر به شروع یا تشدید بی حالی، عدم تحمل سرما و از دست دادن استقامت شود. کم خونی برون ده قلبی را افزایش می دهد، بنابراین می تواند منجر به ایجاد هیپرتروفی و اتساع بطن چپ شود.
علل کم خونی در بیماران مبتلا به CKD، به غیر از خود نارسایی کلیه، عبارتند از:
- همولیز
- کمبود آهن
- سمیت آلومینیوم
- کم کاری تیروئید
- پرکاری پاراتیروئید
- عفونت یا التهاب مزمن
- از دست دادن خون مزمن
- آپلازی گلبول قرمز خالص
- انفیلتراسیون مغز استخوان
- کمبود ویتامین B12 یا فولات
آزمایشات تشخیصی
اگر هموگلوبین افراد با سابقه بیماری كلیوی به 11 گرم در دسی لیتر یا کمتر برسد یا به دلیل کم خونی علائمی مانند خستگی یا تنگی نفس دارند، بیماران را باید از نظر ابتلا به CKD بررسی كرد. برای رد سایر علل کم خونی، ارزیابی عملکرد کلیه، ارزیابی هرگونه عوارض قلبی عروقی و سایر عوارض کم خونی یا CKD بهتر است موارد زیر انجام گیرد:
- عملکرد کلیه، GFR و الکترولیت ها
- FBC، آزمایش خون، مقدار آهن (فریتین، اشباع ترانسفرین، آهن)، B12 و فولات. در جایی که فریتین کمتر از 100 میکروگرم در لیتر باشد، کم خونی ناشی از فقر آهن وجود دارد. اگر فریتین بالاتر از این سطح باشد، کمبود آهن عملکردی (و در نتیجه نیاز به مکمل آهن) با درصد گلبول های قرمز هیپوکرومیک > 6٪ (در صورت وجود آزمایش) یا در غیر این صورت اشباع ترانسفرین کمتر از 20٪ تعریف می شود.
- بررسی‌های دیگر با تشخیص‌های جایگزین احتمالی و اثرات قلبی عروقی کم‌خونی تعیین می‌شوند، به عنوان مثال، TFT، سونوگرافی کلیه، اکوکاردیوگرافی، تحقیقات برای خونریزی گوارشی.
کم خونی در بیماران کلیوی چگونه تشخیص داده می شود؟
هر بیمار مبتلا به CKD با کم خونی برای ارزیابی و مدیریت کامل باید به بخش تخصصی کلیه محلی ارجاع داده شود. ارزیابی بالینی باید شامل ارزیابی تغذیه، سلامت عمومی و سایر علل احتمالی کم خونی باشد. فشار خون و هر عامل دیگری که حاد بیماری مزمن کلیوی را نشان می دهد به عنوان مثال، عفونت باید بررسی شود. در افراد مبتلا به کم خونی CKD زمانی که سطح هموگلوبین کمتر یا مساوی 11 گرم در دسی لیتر (یا 10 گرم در دسی لیتر در سنین زیر 2 سال) باشد، باید كم خونی مدیریت و درمان شود.
در افراد مبتلا به کم خونی CKD، هدف درمان باید حفظ سطح ثابت هموگلوبین بین 10 تا 12 گرم در دسی لیتر برای بزرگسالان و کودکان بالای 2 سال و بین 9.5 تا 11.5 گرم در دسی لیتر در کودکان زیر 2 سال باشد. درمان با عوامل محرک گلبول قرمز باید به بیماران مبتلا به کم خونی CKD ارائه شود تا زندگی بهتری داشته باشند.
مطالعات کمی در مورد مقایسه اثربخشی عوامل مختلف وجود دارد. یک مطالعه گزارش داد که داربپوئتین آلفا به صورت هفتگی یا هر دو هفته یکبار در برای افزایش هموگلوبین در مقایسه با اپوئتین آلفا هفتگی با تغییرات دوز کمتر و عوارض جزئی دسترسی عروقی کارآمدتر بود.
درمان اریتروپوتین
مدت زمان لازم برای موثر بودن درمان اریتروپوتین به عوامل فردی بیمار مانند درجه کم خونی، درجه بیماری کلیوی و وجود سایر عوامل نامطلوب – به عنوان مثال، کمبود آهن بستگی دارد. موارد منع مصرف برای درمان اریتروپوتین شامل فشار خون بالای کنترل نشده است.
عوارض جانبی بالقوه اریتروپوتین شامل:
- حوادث ترومبوآمبولیک
- افزایش تعداد پلاکت ها
- آپلازی گلبول قرمز خالص
- تشدید فشار خون، سردرد
- هیپرکالمی و واکنش های پوستی
- علائم مشابه آنفولانزا (در صورت تزریق داخل وریدی در مدت پنج دقیقه کاهش می یابد)
افزایش نگرانی ها در مورد خطر حوادث قلبی عروقی منجر به کاهش استفاده از اریتروپوتین ها در سال های اخیر شده است. گزارشات بسیار نادری از آپلازی گلبول قرمز خالص در بیماران تحت درمان با اپوئتین آلفا گزارش شده است. کمیسیون داروهای انسانی توصیه کرده است که در بیماران مبتلا به نارسایی اپوئتین آلفا با تشخیص آپلازی گلبول قرمز خالص، درمان با اپوئتین آلفا باید قطع شود و آزمایش آنتی بادی های اریتروپویتین در نظر گرفته شود.
دارو درمانی
در افراد مبتلا به کم خونی CKD، هموگلوبین باید بصورت زیر کنترل شود:
- هر 2-4 هفته در مرحله القای درمان با عامل محرک گلبول قرمز.
- هر 1-3 ماه در مرحله نگهدارنده درمان با عامل محرک گلبول قرمز.
- پس از تنظیم دوز عامل محرک اریتروپوئزیس فعال تر است.
اپوتین آلفا
اپوئتین (اریتروپویتین انسانی نوترکیب) برای کم خونی مرتبط با کمبود اریتروپویتین در CKD استفاده می شود. اثربخشی بالینی اپوئتین آلفا و اپوئتین بتا مشابه است. همچنین برای افزایش تولید خون اتولوگ در افراد عادی و کوتاه کردن دوره کم خونی در بیمارانی که شیمی درمانی سیتوتوکسیک دریافت می کنند استفاده می شود. همچنین از اپوئتین بتا برای پیشگیری از کم خونی در نوزادان نارس با وزن کم هنگام تولد استفاده می شود.
داربپوئتین
یک مشتق هیپرگلیکوزیله از epoetin است که نیمه عمر طولانی تری دارد و ممکن است کمتر از epoetin تجویز شود.
متوکسی پلی اتیلن گلیکول-اپوئتین بتا
یک فعال کننده مداوم گیرنده اریتروپویتین است. این دارو برای درمان کم خونی مرتبط با CKD در بیمارانی که علامت دار هستند مجوز دارد. مدت اثر طولانی تری نسبت به اپوئتین دارد. سایر عواملی که در کم خونی CKD نقش دارند (مثلاً کمبود آهن یا فولات) باید قبل از درمان اصلاح شوند و در طول درمان تحت نظارت قرار گیرند. سمیت آلومینیوم، عفونت همزمان یا سایر بیماری های التهابی ممکن است پاسخ به اریتروپویتین را مختل کند. به افرادی که درمان نگهدارنده با عامل محرک گلبول قرمز دریافت می کنند باید مکمل های آهن (اغلب به آهن داخل وریدی نیاز دارند) داده شود تا موارد زیر حفظ شود:
- فریتین سرم بین 200 تا 500 میکروگرم در لیتر
- سطح اشباع ترانسفرین بالای 20% (مگر اینکه فریتین > 800 میکروگرم در لیتر باشد).
- درصد گلبول های قرمز هیپوکرومیک کمتر از 6 درصد (مگر اینکه فریتین > 800 میکروگرم در لیتر باشد.
با توجه به نگرانی ها در مورد اثرات نامطلوب اریتروپویتین ها، گزینه های درمانی دیگری نیز در حال بررسی هستند. گزینه های درمانی شامل محرک های فاکتور 1 آلفا (HIF-1α) القایی هیپوکسی است. مشخص شده است که HIF-1α با اکسیژن رسانی لوله های کلیه مرتبط است. هیپرپاراتیروئیدیسم مرتبط بالینی باید به منظور بهبود مدیریت کم خونی در بیماران مبتلا به کم خونی CKD درمان شود. در صورت امکان، در بیمارانی که پیوند کلیه در آنها گزینه درمانی است، باید از تزریق خون خودداری شود.
پیش آگهی کم خونی در بیماران کلیوی
کم خونی درمان نشده CKD به شدت با عوارض قلبی عروقی و کلیوی مرتبط است و منجر به افزایش بستری شدن در بیمارستان و مرگ و میر می شود. بنابراین، اصلاح کم خونی بخش مهمی از کند کردن یا حتی توقف پیشرفت CKD در نظر گرفته می شود. درمان با اریتروپویتین انسانی نوترکیب در بیماران پیش از دیالیز، کم خونی را اصلاح می کند، از نیاز به انتقال خون جلوگیری می کند و همچنین کیفیت زندگی و توانایی ورزش كردن را بهبود می بخشد.
آخرین دیدگاه‌ها