آرتروگریپوزیس چیست؟ علل و علائم آن کدامند؟

آرتروگریپوزیس، Arthrogryposis یک اصطلاح عمومی یا توصیفی برای بروز انقباضات غیر پیشرونده است که بر یک یا چند ناحیه از بدن به شکل مادرزادی تأثیر می گذارد. انقباض شرایطی است که در آن یک مفصل به طور دائمی در حالت خم یا راست شده (کشیده) ثابت می شود و حرکت مفصل آسیب دیده را به طور کامل یا جزئی محدود می کند.

هنگامی که انقباضات مادرزادی فقط در یک ناحیه از بدن رخ می دهد، به آن آرتروگریپوز نمی گویند، بلکه به آن انقباض مادرزادی مستقل و جدا از هم می گویند. شایع ترین شکل انقباضات مادرزادی جداگانه، به صورت پا چنبری است. هنگامی که آرتروگریپوز روی دو یا چند ناحیه مختلف بدن تأثیر می گذارد، ممکن است به آن آرتروگریپوز مولتی پلکس مادرزادی (AMC) گفته شود.

شایع ترین شکل AMC آمیوپلازی است. گاهی اوقات اصطلاحات آرتروگریپوز و آرتروگریپوز مولتی پلکس مادرزادی به جای یکدیگر استفاده می شوند.

مفاصل پاها و بازوها معمولاً تحت تأثیر این اختلال قرار می گیرند. پاها بیشتر از بازوها آسیب می بینند. مفاصل شانه، آرنج، زانو، مچ، مچ پا، انگشتان، انگشتان پا و یا لگن نیز معمولاً تحت تأثیر این اختلال قرار می گیرند. علاوه بر این، فک و پشت نیز ممکن است در افراد مبتلا به AMC تحت تأثیر قرار گیرد.

در بیشتر موارد، AMC به طور تصادفی، بدون دلیل مشخص (به صورت پراکنده) در نوزادان، رخ می دهد. بیش از 400 بیماری مختلف می توانند باعث بروز انقباضات منفرد یا متعدد شود و علل، ژنتیک، علائم خاص و شدت این اختلالات به طور چشمگیری با یکدیگر متفاوت است.

جهش در بیش از 400 ژن، مسئول انواع مختلف آرتروگریپوز شناخته شده است. این جهش ها را می توان بر اساس بافت، قسمتی از سلول درگیر و عملکرد گروه بندی کرد.

علائم آرتروگریپوزیس

علائم AMC در هنگام تولد (مادرزادی)، در نوزاد تازه متولد شده، وجود دارد. با این حال، علائم و یافته های فیزیکی خاص می تواند از نظر دامنه و شدت از فردی به فرد دیگر، حتی در یک خانواده، بسیار متفاوت باشد. در بیشتر موارد، نوزادان مبتلا دچار انقباض مفاصل مختلف می شوند.

شایع ترین علامت عمومی AMC حرکت محدود یا عدم وجود حرکت، در حول مفاصل کوچک و بزرگ (انقباضات) است. این انقباضات در هنگام تولد (به شکل مادرزادی) نوزاد نیز وجود دارند. در اثر این اختلال، ماهیچه های اندام آسیب دیده ممکن است رشد نکرده و توسعه نیافته باشند (هیپوپلاستیک) و در نتیجه اندامی لوله ای شکل با احساس نرم و خمیری بودن ایجاد شود. همچنین، ممکن است تار بافت نرم روی مفاصل آسیب دیده ایجاد شود.

علاوه بر ناهنجاری های مفصلی، یافته های دیگر، با فراوانی بیشتری در افراد مبتلا به AMC رخ می دهد. این موارد شامل استخوان های بلند باریک و شکننده بازوها و پاها و شکاف کام است. شکاف کام، وضعیتی است که در آن سقف دهان نمی تواند به هم بچسبد و یک شیار در بالای دهان ایجاد می شود.

در مردان، بیضه ها ممکن است نتوانند به داخل کیسه بیضه (cryptorchidism) فرود آیند. در اثر این اختلال، هوش نوزاد ممکن است تحت تأثیر قرار گرفته یا نگیرد. تقریباً یک سوم افراد مبتلا به AMC دارای اختلالات ساختاری یا عملکردی سیستم عصبی مرکزی هستند.

سایر علائم مرتبط با اختلال AMC مربوط به آن اختلال زمینه ای است که باعث ایجاد این وضعیت در هر فرد می شود. علائم خاص و شدت این علل می تواند به نسبت علت زمینه ای، متفاوت باشد. دو مورد از شایع ترین انواع AMC، آمیوپلازی و گروهی از اختلالات ژنتیکی به نام آرتروگریپوس دیستال است.

آمیوپلازی شایع ترین شکل AMC

 آمیوپلازی اختلالی است که با انقباضات متعدد مفاصل مشخص می شود. شانه ها ممکن است به صورت داخلی بچرخند و به سمت داخل کشیده شوند. همچنین، در این اختلال، آرنج ها معمولاً کشیده شده و مچ ها معمولاً خم شوند.

در اکثر افراد مبتلا، انگشتان خم و سفت می شوند. اگرچه در اکثر گزارشات، مفاصل دیستال (یعنی مفاصل دورتر از مرکز بدن)، در اثر این اختلال، معمولاً به شدت آسیب می بینند، اما شانه ها و لگن (که مفاصل پروگزیمال هستند) اغلب دارای انقباضات قابل توجهی خواهند بود.

همچنین، برخی از افراد مبتلا ممکن است دررفتگی لگن داشته باشند. در برخی موارد، ممکن است یک علامت مادرزادی از زمان تولد (یک علامت خال قرمز یا مایل به قرمز که “علامت لک لک” نیز نامیده می شود) در هنگام تولد روی صورت نوزاد پیدا شود.

علل بروز آرتروگریپوزیس

علت AMC بستگی به نوع آن دارد. در بسیاری از انواع این اختلال، علت اصلی ایجاد کننده به طور کامل شناخته نشده است. Arthrogryposis یا AMC یک تشخیص خاص نیست، بلکه یک یافته فیزیکی است که می تواند با اختلالات و شرایط متعددی همراه باشد.

تصور می شود که AMC با کاهش حرکت جنین در رحم مرتبط است. این کاهش حرکت، می تواند دلایل مختلفی داشته باشد. مشکلات عصبی و ماهیچه ای ممکن است شایع ترین علل کاهش حرکت جنین باشند، اما اختلالات بافت همبند، بیماری مادر و محدودیت فضا نیز از علل شایع کاهش حرکات هستند.

برخی از موارد AMC بعنوان بخشی از اختلالات ژنتیکی نادر که ارثی هستند، رخ می دهد. برخی از موارد AMC به عوامل متعددی از جمله عوامل ژنتیکی و محیطی (وراثت چند عاملی) مربوط می شوند.

اختلالات تک ژنی

AMC ممکن است به عنوان بخشی از برخی اختلالات تک ژنی رخ دهد. این وراثت می تواند به عنوان ویژگی های اتوزومی مغلوب، اتوزومی غالب یا مرتبط با X به ارث برسد. AMC همچنین ممکن است به عنوان بخشی از اختلالات کروموزومی (به عنوان مثال، تریزومی 18، بسیاری از ریز حذف ها) ایجاد شود.

اختلالات بافت همبند

AMC همچنین می تواند به عنوان بخشی از برخی اختلالات بافت همبند رخ دهد. علاوه بر این، برخی موارد AMC ممکن است به دلیل ناهنجاری ها یا اختلالات مرتبط با رشد نامناسب سیستم عصبی مرکزی یا سیستم عصبی محیطی یا به عنوان بخشی از اختلالات ذاتی ماهیچه ها رخ دهد. این اختلالات ممکن است ژنتیکی بوده و یا به دلیل عوامل محیطی رخ دهند.

اعتقاد بر این است که مکانیسم اصلی اساسی که منجر به انقباضات مادرزادی می شود، کاهش حرکت جنین در طول رشد در داخل رحم، است. مفاصل در جنین حدود پنج یا شش هفته بعد از بارداری شروع به رشد می کنند. حرکت برای رشد مناسب مفاصل جنین ضروری است.

فقدان حرکت جنین باعث می شود بافت همبند اضافی در اطراف مفاصل ایجاد شود. این اتفاق می تواند منجر به ثابت شدن مفصل و یا محدودیت حرکت آن شود. از نظر تئوری، هر عاملی که حرکت جنین را کم یا محدود کند می تواند باعث انقباضات مادرزادی شود.

چنین عواملی شامل کاهش فضای جنین (که در آن فضای کافی برای حرکت جنین وجود ندارد)، مانند زمانی که چندین زایمان یا ناهنجاری های ساختاری در رحم وجود دارد، هستند. محدودیت حرکتی جنین همچنین می تواند به دلیل اختلالات مادر از جمله عفونت های ویروسی، مصرف مواد مخدر، و…ضربه یا سایر بیماریهای مادر، رخ دهد.

علاوه بر این، سطوح پایین مایع آمنیوتیک در اطراف جنین (الیگوهیدرامنیوس) نیز با کاهش حرکت جنین مرتبط است.

اختلالات همراه با آرتروگریپوزیس

اختلالات سیستم عصبی مرکزی و محیطی که با AMC همراه است شامل حالتی است که در آن مغز و نخاع قبل از تولد بسته نمی شوند (مننژیوملوسل). همچنین، آتروفی های عضلانی نخاعی و اختلالات که در آنها قسمت های خاصی از مغز به طور ناقص ایجاد می شود ( به عنوان مثال، آنانسفالی، هیدراننسفالی یا هولوپروزانسفالی)، ممکن است رخ دهد. اکثر این اختلالات به دلیل عوامل متعددی از جمله عوامل ژنتیکی و محیطی (وراثت چند عاملی) ایجاد می شوند.

به ندرت، AMC ممکن است با برخی از اختلالات عضلانی از جمله دیستروفی عضلانی، برخی اختلالات میتوکندریایی و انواع اختلالات ژنتیکی عضلات که در بدو تولد وجود دارد (میوپاتی مادرزادی) همراه باشد. چنین اختلالات معمولاً ارثی هستند.

ناهنجاری های موثر بر رشد و توسعه بافت همبند، می توانند باعث بروز AMC  شوند. بافت همبند ماده ای بین سلول های بدن است که به بافت ها فرم و استحکام می بخشد. توسعه و رشد غیرطبیعی بافت همبند، در مفاصل، می تواند حرکات جنین را محدود کرده و به طور بالقوه باعث بروز انقباضات متعدد شود.

AMC همچنین می تواند با هیپوتونی شدید (شل شدن عضلات همراه با کاهش قدرت) همراه باشد.

در بسیاری از موارد AMC، علت اصلی انقباضات را نمی توان مشخص کرد.

شیوع آرتروگریپوزیس

تعداد مردان و زنان مبتلا به AMC تقریباً برابر است. بروز این بیماری، در افراد آسیایی، آفریقایی و اروپایی تبار گزارش شده است. انقباضات مادرزادی جداگانه تقریباً از هر 500 نفر در جمعیت عمومی 1 نفر را تحت تأثیر قرار می دهد. AMC تقریباً از هر 3000 نفر 1 نفر را تحت تأثیر قرار می دهد. طبق تعریف، AMC باید در هنگام تولد (به صورت نقص مادرزادی) وجود داشته باشد.

تشخیص اختلال آرتروگریپوزیس

تشخیص اختلال AMC ، بر اساس شناسایی علائم مشخصه (به عنوان مثال، انقباضات مادرزادی متعدد)، شرح حال دقیق بیمار و ارزیابی بالینی کامل انجام می شود. ممکن است آزمایشات خاصی برای تعیین علت زمینه ای AMC از جمله هدایت عصبی، الکترومیوگرافی و بیوپسی عضلانی لازم باشد.

این روش ها می توانند به تشخیص اختلالات نوروپاتیک یا میوپاتیک کمک کنند. یک مطالعه هدایت عصبی، مشخص می کند که چگونه و با چه سرعتی، یک پیام الکتریکی را انتقال می دهند. الکترومیوگرافی، آزمایشی است که فعالیت الکتریکی عضلات ارادی اسکلتی را در حالت استراحت و هنگام انقباض، ثبت می کند.

بیوپسی روشی است که در آن مقدار کمی از بافت آسیب دیده (به عنوان مثال، عضله) برداشته می شود و زیر عدسی های یک میکروسکوپ مورد مطالعه قرار می گیرد.

مطالعات تصویربرداری سیستم عصبی مرکزی (CNS) و مقایسه هیبریداسیون ژنومی (CGH)، مطالعات ریزآرایه و اگزوم نیز ممکن است روش های مفیدی در تشخیص این اختلال باشند. به دلیل جهش های زیادی که می توانند منجر به بروز آرتروگریپوز شوند، اغلب تعیین توالی ژنوم، برای تشخیص این اختلال، مفید خواهد بود.

مبتلایان آمیوپلازی هوش طبیعی دارند.

این نوزادان، اکثرا بدون ناهنجاری های جمجمه و صورت و سایر ناهنجاری های جدی اندام های داخلی (ناهنجاری های احشایی) به دنیا می آیند. با این حال، تعدادی از افراد مبتلا به آمیوپلازی دارای ناهنجاری های شکمی مانند gastroschisis (وضعیتی که در آن حفره ای در دیواره شکم وجود دارد که باعث می شود روده ها از فضای شکم خارج شوند) یا آترزی روده (انسداد روده) باشند.

بروز آمیوپلازی در یکی از دوقلوهای یکسان، شایع است. به نظر می رسد، بروز آمیوپلازی پراکنده است و در خانواده ها، به صورت توارثی، تکرار نمی شود. در حال حاضر تشخیص آمیوپلازی به صورت بالینی است.

آرتروگریپ های دیستال زیر گروه خاصی از AMC هستند. این زیر گروه با انقباضات مادرزادی متعدد تشخیص داده می شود. علائم شایع این نوع اختلال، شامل انقباض دو یا چند ناحیه از بدن، درگیری کمتر مفاصل پروگزیمال (یعنی مفاصل نزدیک به مرکز بدن) است.

ممکن است حتی در یک خانواده حداقل 10 شکل مختلف آرتروگریپوز دیستال از جمله سندرم فریمن-شلدون، سندرم گوردون، سندرم تریسموس-pseudocamptodactyly، سندرم ناخنک چندگانه و سندرم شلدون-هال مشاهده شود. اکثر انواع اختلال آرتروگریپوز دیستال، با جهش های ژنی شناخته شده ای در ارتباط هستند.

درمان اختلال آرتروگریپوزیس

درمان اختلال AMC به علائم بروز یافته در افراد مبتلا، وابسته است. انجام فیزیوتراپی، که می تواند حرکت مفصل را بهبود بخشیده و از بروز آتروفی ماهیچه ها در دوره نوزادی پیشگیری کند، برای درمان این اختلال، مفید است. تمرینات ملایم و کششی مفصل نیز ممکن است برای رفع این اختلال مفید باشد.

بستن آتل های متحرک برای زانو و پا، که اجازه حرکت و ورزش منظم ماهیچه ها را نیز می دهد، اغلب توصیه می شود.

در برخی موارد، روش جراحی ممکن است برای دستیابی به موقعیت بهتر مفصل و افزایش دامنه حرکتی در برخی از مفاصل درگیر، به ویژه مچ پا، زانو، باسن، آرنج یا مچ دست ضروری باشد. در موارد نادر، افزودن تاندون به محل آسیب دیده، برای بهبود عملکرد ماهیچه ها انجام شده است. تاندون بافتی است که به وسیله آن، ماهیچه به استخوان متصل می شود.