مرگ مغزی چگونه تشخیص داده می شود؟

بر خلاف انواع شدید کما، تشخیص مرگ مغزی به این معنی است که هیچ راهی برای بازگشت به زندگی وجود ندارد. از نظر پزشکی، مرگ مغزی با مرگ بیمار برابر است. مرگ مغزی یکی از جدی ترین تشخیص هایی است که یک پزشک متخصص مغز و اعصاب می تواند انجام دهد. مرگ مغزی چیزی بسیار فراتر از کما یا کاهش سطح هوشیاری است. در مرگ مغزی علائم حیاتی فرد مانند تنفس و ضربان قلب به طور کامل متوقف می شود. در حالیکه کما، شامل از دست دادن هوشیاری است و تا حد زیادی با زمان لازم برای بازگشت به هوشیاری تعریف می شود.

حتی فردی که در حالت نباتی پایدار (PVS) قرار دارد، امکان هوشیار شدن، هرچند اندک را، دارد. مرگ مغزی همانطور که از نامش پیدا است، نشان می دهد که هیچ فعالیت مغزی وجود ندارد. از نظر پزشکی، مرگ مغزی تشخیص قطعی مرگ است و هیچ امیدی به بهبودی وجود ندارد.

مرگ مغزی چیست؟

بخش پایین و انتهایی مغز ساقه مغز نام دارد. ساقه مغز دو نیمکره چپ و راست مغز را به نخاع متصل می کند. ساقه مغز وظایف حیاتی مهمی مانند کنترل تنفس و تنظیم ضربان قلب را به عهده دارد. مرگ مغزی زمانی رخ می دهد که ساقه مغز به طرز جبران ناپذیری آسیب دیده و عملکرد خود را از دست بدهد. درک مفهوم مرگ مغزی برای برخی افراد سخت است. زیرا بسیاری از ما به طور غریزی مرگ را با از کار افتادن قلب  مرتبط می‌دانیم. در واقع اغلب ما این واقعیت را نادیده می‌گیریم که مغز است که ضربان قلب را کنترل می کند.

در مرگ مغزی بیمار بدون دستگاه تنفس مصنوعی قادر به تنفس نیست. بیمار هیچ ادراکی از محیط اطراف خود ندارد. اعمال حیاتی بدن مانند تنفس و ضربان قلب را می توان به کمک تجهیزات بیمارستانی برای مدتی حفظ کرد، اما هیچ گونه تجهیزاتی وجود ندارد که بتواند مغز را فعال نگه دارد. در نهایت، اگر مغز بمیرد، بقیه اندام های بدن نیز به دنبال مغز از بین خواهند رفت.

تشخیص مرگ مغزی

عوامل مختلفی می توانند باعث ایجاد مرگ مغزی شوند. وارد شدن ضربه شدید به سر و سقوط از ارتفاع از شایع ترین دلایل مرگ مغزی در افراد هستند. وارد شدن ضربات شدید به سر باعث پاره شدن عروق خونی و قطع خونرسانی به سلول های مغز می شود. در مرگ مغزی بیمار بدون کمک دستگاهها و تجهیزات بیمارستانی قادر به ادامه زندگی نیست. در واقع مرگ مغزی یک وضعیت برگشت ناپذیر است.

برای اعلام مرگ مغزی و ثابت کردن این موضوع که فرد دچار مرگ مغزی شده وجود سه شرط زیر لازم است:

• برگشت ناپذیر بودن اغما
• نداشتن رفلکس ساقه مغز
• توقف کامل عملکرد تنفسی

برای اعلام مرگ مغزی باید هر سه شرط بالا رعایت شود. در صورتی که هر سه شرط به مدت 24 ساعت ادامه پیدا کنند مرگ مغزی از طرف پزشک تایید می شود.

برگشت ناپذیر بودن اغما

تیم پزشکی باید قبل از هر چیز علت اغمای بیمار را مشخص کند. شرایط مختلفی مانند هیپوترمی، مسمومیت دارویی، ناهنجاری‌های متابولیک، یا عوامل عصبی عضلانی می توانند باعث ایجاد کما در افراد شوند. برخی از شرایط کما بالقوه برگشت پذیر هستند. اثبات برگشت ناپذیری کما مستلزم آن است که پزشک بر اساس علت شناخته شده کما، مدت زمان مناسبی منتظر بماند. برای اعلام مرگ مغزی پزشک باید تمام استانداردهای پزشکی و قانونی را رعایت کند. بنابراین برگشت ناپذیر بودن کما باید با استفاده از روش های مختلف کاملا اثبات شود.

پزشک برای اثبات مرگ مغزی ابتدا از معاینات بالینی استفاده می کند. ثابت ماندن قطر مردمک چشم و یا عدم واکنش به محرک های شدید درد، از نشانه های مهم مرگ مغزی در افراد هستند. علاوه بر معاینات بالینی، نوار مغزی نیز یکی دیگر از راههای تایید مرگ مغزی است. در بیمارانی که دچار مرگ مغزی هستند دو بار نوار مغزی گرفته می شود. اگر نوار مغزی در هر دو بار ایزوالکتریک باشد نشان می دهد که بیمار به طور قطع دچار مرگ مغزی شده است.

عدم رفلکس ساقه مغز

رفلکس های ساقه مغز اعمال انعکاسی هستند که طبیعی یا غیر طبیعی بودن عملکردهای عصبی یک فرد را نشان می دهند. این پاسخ های خودکار کاملا شبیه تست های حرکتی زانو هستند که در مطب پزشکان انجام می شود.

اگر فردی به محرک های زیر پاسخ ندهد، از نظر پزشکی دچار مرگ مغزی شده است:

نداشتن رفلکس مردمک. مردمک های چشم به هیچ وجه به تابش نور پاسخ نمی دهند. در صورت زنده بودن فرد مردمک ها باید با تابش نور کوچکتر شوند.

نداشتن رفلکس قرنیه. به این معنی است که وقتی پزشک با پنبه یا قطره آب قرنیه چشم را لمس می‌کند، فرد پلک نمی‌زند و پاسخی نشان نمی‌دهد.

فقدان رفلکس اکولوسفالیک. به این معنی که وقتی سر بیمار از یک طرف به طرف دیگر حرکت می کند، چشم های فرد بیمار روی صورت معاینه کننده ثابت نمی ماند.

فقدان رفلکس دهان. به این معنی است که وقتی پزشک پشت گلو را با یک سواب پنبه یا یک دستگاه مکش لمس می کند، فرد دچار تهوع، سرفه یا هیچ واکنش دیگری نمی شود.

عدم پاسخ به تست کالری سرد. به این معنی که وقتی پزشک آب یخ به داخل گوش بیمار می ریزد، فرد هیچ پاسخی نمی دهد. اگر فرد زنده بود، تحریک با‌ آب سرد باعث می‌شد که چشم‌های فرد در جهت مخالف حرکت کنند.

توقف کامل عملکرد تنفسی

آخرین مرحله در تایید مرگ مغزی، آزمایش آپنه با ضریب دقت 100 درصد است. این آزمایش برای اطمینان از دائمی بودن کما استفاده می شود. تست آپنه سریع ترین راه برای تایید مرگ مغزی در بیماران است.

پزشک برای انجام آزمایش آپنه، مراحل زیر را انجام می دهد:

فردی که از دستگاه تنفس مصنوعی استفاده می کند به یک پالس اکسیمتر متصل می شود. پالس اکسیمتر وسیله ای است که برای اندازه گیری اشباع اکسیژن در خون استفاده می شود. پزشک لوله‌ای را وارد نای بیمار می کند تا اکسیژن 100 درصدی را به ریه‌ها برساند. این اکسیژن رسانی تضمین می کند که بیمار دچار کمبود اکسیژن نیست. بلافاصله آزمایش خون برای اندازه گیری گازهای اولیه خون انجام می شود. سپس پزشک هشت تا 10 دقیقه منتظر می ماند تا ببیند آیا پاسخی از جانب بیمار وجود دارد یا خیر. پس از گذشت 8 تا 10 دقیقه، گازهای خون دوباره آزمایش می شوند.

اگر هیچ گونه حرکت تنفسی در بیمار وجود نداشته باشد و PaCO2 (فشار دی اکسید کربن در شریان ها) به بیش از 60 افزایش یافته باشد، به این معنی است که در ریه ها تبادل اکسیژن و دی اکسید کربن وجود ندارد. بنابراین فرد مرگ مغزی اعلام می شود.

تست های تکمیلی برای تایید مرگ مغزی

اگر پزشک معاینه بالینی کامل از جمله رفلکس های ساقه مغز و تست آپنه را انجام بدهد و مرگ مغزی اعلام شود، نیازی به انجام آزمایشات تکمیلی نیست. اما به دلیل ماهیت جدی تشخیص، بهتر است معاینات تاییدی توسط پزشکان متخصص چندین نوبت و در طول یک دوره زمانی مشخص انجام شوند. با این حال، مواقعی وجود دارد که رعایت تمام شرایط فنی برای تایید مرگ مغزی امکان پذیر نیست. به عنوان مثال، در ترومای شدید صورت، انجام یک معاینه کامل از اعصاب جمجمه تقریبا غیرممکن می شود. در برخی از افراد مبتلا به بیماری مزمن انسداد ریوی، انجام آزمایش آپنه غیر ممکن است، بنابراین در این گونه موارد، آزمایشات اضافه مورد نیاز است.

همچنین در مواردی که آسیب نخاعی یا عوامل دیگر تکمیل ارزیابی را برای پزشک غیرممکن می کند، ممکن است آزمایش‌های اضافه انجام شود. انجام این آزمایش‌های اضافه این اطمینان را به اعضای خانواده می دهد که تشخیص پزشک کاملا صحیح و قطعی است. زیرا بسیاری از خانواده ها ترجیح می دهند قبل از تصمیم گیری در مورد اهدای عضو، آزمایشات بیشتری انجام دهند.

برخی از مهمترین آزمایشات تکمیلی برای تایید مرگ مغزی در بیماران عبارتند از:

الکتروانسفالوگرافی (EEG)

EEG آزمایشی است که برای ثبت فعالیت الکتریکی در مغز استفاده می شود. این آزمایش بیشتر برای بیمارانی که دچار صرع یا تشنج یا هر گونه آسیب مغزی هستند، به کار می رود. در مرگ مغزی، الکترودها به جای جستجوی فعالیت های غیرعادی، به دنبال ثبت هر نوع فعالیت در مغز هستند. اگر هیچ گونه فعالیت الکتریکی یا سیگنالی در مغز وچود نداشته باشد نشانه وقوع مرگ مغزی در بیمار است.

پتانسیل های برانگیخته حسی تنی (SSEP)

SSEP ها چگونگی جریان الکتریسیته در بدن، از جمله مغز را ارزیابی می کنند. SSEP شامل تحریک سیستم عصبی مغز توسط شوک های الکتریکی خفیف است. این شوک‌ها به‌عنوان سیگنال دریافتی در مغز ثبت می‌شوند. الکترودی که روی سر بیمار قرار دارد این سیگنال ها را ثبت و اندازه‌گیری می کند. عدم وجود این سیگنال ها نشان می دهد که مغز دیگر قادر به دریافت پیام  از اندام های بدن نیست.

آنژیوگرافی مغز

آنژیوگرافی مغز آزمایشی است که برای تشخیص مشکلات عروقی مغز استفاده می شود. در این آزمایش پزشک یک رنگ مخصوص کنتراست را به رگ های بدن تزریق می کند. سپس تصاویر اشعه ایکس از مغز بیمار گرفته می شود. پزشک با کمک اشعه ایکس  تصویر مغز بیمار را روی مانیتور مشاهده می کند. پزشک با مشاهده مغز بیمار تشخیص می دهد که رنگ تزریق شده چگونه در داخل رگ های مغز حرکت می کند. در مرگ مغزی، عروق مغز به طور معمول پر نمی شوند و هیچ گونه حرکتی از رنگ تزریق شده در داخل شریان های مغز مشاهده نمی شود.

داپلر ترانس کرانیال

داپلر ترانس کرانیال یکی از پرهزینه ترین روش های تشخیص است که سرعت جریان خون در رگ های مغزی را اندازه گیری می کند. در معاینه داپلر ترانس کرانیال از امواج اولتراسوند برای ارزیابی جریان خون در مغز استفاده می شود. در صورت وقوع مرگ مغزی، مغز متورم می شود. این وضعیت مقاومت در رگ های خونی را افزایش می دهد و در نتیجه جریان خون را به حداقل می رساند. این تغییرات در جریان خون را می توان در داپلر ترانس کرانیال مشاهده کرد.

آزمایشات پزشکی هسته ای

پزشکی هسته ای یکی از روش های تصویربرداری و شامل  تزریق رادیوایزوتوپ به مغز است. ماده شیمیایی ایزوتوپ همراه با جریان خون در بدن حرکت می کند. ایزوتوپ تجزیه می شود و در نتیجه مقداری انرژی آزاد می کند. این انرژی توسط حسگرها شناسایی شده و به یک تصویر دیجیتال تبدیل می شود. اگر مغز سالم و فعال باشد، خون به بافت مغز راه پیدا می کند و مانیتور روشن می شود. اگر بیمار دچار مرگ مغزی شده باشد، هیچ سیگنالی از مغز در اسکن وجود نخواهد داشت.

کنار هم گذاشتن شواهد

این تکنیک‌ها به‌عنوان تست‌های تکمیلی، اگرچه معمولاً غیرضروری هستند، اما برای تایید مرگ مغزی پذیرفته شده‌اند. با این حال، برخی استانداردهای پزشکی ممکن است از بیمارستانی به بیمارستان دیگر متفاوت باشد. این آزمایشات نیز باید مانند هر نوع آزمایش دیگری، با دقت و در چارچوب سابقه پزشکی شناخته شده بیمار تفسیر شود. هیچ ازمایشی کامل نیست، و بنابراین باید به جزئیات اجرای آزمایش توجه شود تا احتمال سوءتعبیر نتایج به حداقل برسد.

مرگ مغزی یک تجربه آسیب زا برای خانواده ها است. اما انجام آزمایش های تکمیلی این اطمینان را به بازماندگان می دهد که تشخیص پزشک کاملا قطعی است و هیچ راهی برای بازگشت بیمار به زندگی وجود ندارد.