کورتاژ

کورتاژ (D&C) گشاد شدن دهانه رحم است که می توان بافت داخلی (آندومتر) رحم را با خراشیدن یا مکش خارج کرد. کورتاژ، روشی بی خطر است که به دلایل مختلف و در بیمارستان یا مرکز جراحی سرپایی یا کلینیک انجام می شود و معمولاً یک روش تشخیصی و به ندرت درمانی است. پزشک برای تشخیص و معالجه برخی از شرایط رحم مانند خون ریزی شدید یا پاک کردن لایه رحم بعد از سقط جنین اتساع و کورتاژ را انجام می دهند. در یک کورتاژ پزشک از ابزارهای کوچک یا دارویی برای باز و گشاد کردن دهانه رحم استفاده می کند. سپس از یک ابزار جراحی به نام کرت برای برداشتن بافت رحم استفاده خواهد کرد.

D&C اغلب به عنوان یک روش کمکی برای هیستروسکوپی و یا پلی پکتومی استفاده می شود. علاوه بر آن اتساع و کورتاژ می تواند وضعیت رحم را تشخیص یا درمان کند.

کورتاژ برای تشخیص یک بیماری

پزشک ممکن است نوعی D&C به نام نمونه برداری آندومتر را برای تشخیص بیماری در موارد زیر توصیه کند:

• خون ریزی بعد از یائسگی
• خون ریزی غیر طبیعی رحم
• تشخیص سلول های غیر طبیعی آندومتر و سرطان دهانه رحم

برای انجام آزمایش، پزشک نمونه بافتی را از لایه رحم (آندومتر) جمع می کند و نمونه را برای بررسی و ارزیابی به آزمایشگاه می فرستد. آزمون می تواند موارد هایپرپلازی آندومتر، پولیپ رحم و سرطان رحم را تشخیص دهد.

کورتاژ برای درمان یک بیماری

هنگام انجام یک D&C درمانی، پزشک محتویات داخل رحم را خارج می کند.

روش درمانی کورتاژ در موارد زیر کاربرد دارد:

• برای درمان حاملگی مولی و خارج کردن بافت غیرطبیعی صورت می گیرد.
• برای جراحی پولیپ های دهانه رحم که معمولاً غیر سرطانی هستند کاربرد دارد.
• خون ریزی بیش از حد بعد از زایمان و خارج کردن جفت هایی که در رحم باقی مانده است، انجام می شود.
• برای جلوگیری از عفونت یا خون ریزی شدید، بافت هایی را که بعد از سقط جنین باقی مانده خارج می شوند.

 شرایط منع کاربرد کورتاژ

پزشک در موارد زیر از D&C استفاده نمی کند، مگر در مواردی که کاملا ضروری باشد:

عفونت لگن

در زنانی که به عفونت اندام های تولید مثلی مبتلا شده باشند، این احتمال وجود دارد كه ابزارهای جراحی كه وارد واژن و دهانه رحم می شوند باكتری های واژن یا دهانه رحم را به خود رحم منتقل كنند. همچنین خطر آسیب دیدگی به بافت آلوده بیشتر می شود. به همین دلایل، پزشک ممکن است قبل از بهبودی و درمان عفونت برای انجام دادن D&C صبر کند.

اختلالات لخته شدن خون

خون ریزی بعد از کورتاژ، به توانایی بدن برای جلوگیری از لخته شدن خون بستگی دارند. معمولاً در زنانی که دارای اختلالات خونی خاصی هستند و خون آن ها به راحتی لخته نمی شود، این عمل جراحی انجام نمی گیرد.

مشکلات جدی پزشکی

در بیماران قلبی و ریوی ممکن است بیهوشی عمومی و بعضاً موضعی خطر جدی داشته باشد.

به همین علت کورتاژ در این بیماران به ندرت انجام می شود. در حقیقت، D&C به لطف پیشرفت های تشخیصی (سونوگرافی و هیستروسکوپی) و هورمونی غیر جراحی (مانند داروهای ضد بارداری خوراکی) و درمان های ضد هورمونی کمتر کاربرد دارد.

عوارض کورتاژ

کورتاژ در برخی موارد نادر ممکن است باعث بروز عوارض جانبی شود، که برخی از این عوارض عبارتند از:

خون ریزی

• اگر یک ابزار جراحی به دیواره های رحم آسیب برساند ممکن است باعث خون ریزی شدید شود.
• این موارد در جراحی های قطع فیبروئید در طول کورتاژ می تواند رخ دهد. خون ریزی شدید در طول کورتاژ به ندرت اتفاق میفتد.

عفونت

سوراخ شدن

سندرم اشترمن

سندرم اشترمن می تواند به ناباروری و قطع دوره های قاعدگی منجر شود. علاوه بر آن، از آنجای که کورتاژ نمی تواند آندومتر (بافت آستر رحم) را به طور کامل از بین ببرد، احتمال اینکه بیماری شناسایی نشود وجود دارد. به همین دلیل این عمل کمتر رواج دارد و بیشتر هیستروسکوپی انجام می شود.

دستورالعمل های قبل از کورتاژ

بسته به نوع بیهوشی مورد استفاده در کورتاژ، دستورالعمل پزشک قبل از انجام آن می تواند شامل موارد زیر باشد:

عدم داروهای خاص

بیمار باید چند روز قبل از D&C، مصرف داروهایی مانند آسپرین و سایر داروهای بدون نسخه مانند داروهای سرماخوردگی و ملین را متوقف کند، چون می تواند باعث افزایش خطر خون ریزی شود. همچنین باید از مصرف الکل و دخانیات پرهیز شود. در حال حاضر بسیاری از جراحان توصیه می كنند كه بیمار حداقل دو هفته قبل از عمل مصرف هرگونه مکمل گیاهی را متوقف كند. زنان باردار باید در مورد تمام داروهایی که مصرف می کنند قبل از جراحی با پزشک مشورت کنند.

شرایط مزمن

سایر شرایط مزمن پزشکی مثل فشار خون بالای کنترل نشده و یا دیابت باید قبل از جراحی تثبیت گردد. مهم است که از هرگونه عارضه غیر ضروری در طی مراحل D&C جلوگیری شود.

خوردن و آشامیدن

اگر جراحی تحت بی هوشی عمومی انجام می گیرد به بیمار توصیه می کند که به مدت 8 ساعت قبل از D&C  خود چیزی نخورد و ناشتا بماند.

آزمایشات مقدماتی

در روز عمل و یا روز قبل از عمل، پزشک ممکن است آزمایش خون، ادرار و سایر آزمایشات روتین را تجویز کند تا مطمئن شود که هیچ مشکل خاصی برای جراحی وجود ندارد.

انواع بی هوشی برای کورتاژ

بی حسی موضعی

اگر جراحی تحت بی حسی موضعی انجام شود، بیمار روی پشت قرار می گیرد و پاها را از هم جدا کرده و زانو های خود را باید دراز کند. پزشک ابزاری به نام اسپکولوم را در داخل واژن قرار می دهد تا دیواره واژن از هم جدا شود. سپس واژن داخلی و خارجی از جمله گردن رحم را با محلول تمیز کردن ضدعفونی می کنند. بعد از آن پزشک دهانه رحم را با گیره ثابت می کند و از هر طرف یک بی حسی موضعی را به دهانه رحم تزریق می کند. به این عمل بلوک حاملگی گفته می شود که درد را از گشاد شدن دهانه رحم تسکین می دهد.

بی حسی نخاعی

در بی حسی نخاعی معمولاً در حالی که بیمار در حالت نشسته است یک سوزن در قسمت تحتانی کمر قرار می گیرد. مواد بی حس کننده از طریق این سوزن به داخل مایع نخاعی تزریق می شود. تاثیر بیهوشی تا 1-3 ساعت بعد از بین می رود.

بی هوشی عمومی

در بیهوشی عمومی بیمار بلافاصله بعد از تزریق بی هوشی، بی هوش می شود و تنفس او کنترل می شود.

روش کورتاژ

اتساع (اولین قدم)

در روش اتساع پزشک ضمن گرفتن گردن رحم با گیره، قطعه ای از فلز نازک و انعطاف پذیر را برای تعیین عمق و زاویه رحم از رحم عبور می دهد. این اندازه گیری ها به پزشک این امکان را می دهد تا بفهمد تا چه اندازه می توان کورت یا قاشقک (نوعی ابزار جراحی) را با اطمینان وارد رحم کرد. به طور معمول روش اتساع به این گونه است که میله فلزی نازک و صاف را به آرامی در امتداد کانال واژن و تا بالای دهانه رحم وارد می شود. میله برای یک لحظه در محل باقی می ماند، سپس خارج شده و با میله کمی بزرگتر جایگزین می شود. این روند تا زمانی که دهانه رحم تا عرض انگشت باز شود، تکرار می گردد و حدود 10 دقیقه طول می کشد.

اگر بیمار تحت بی حسی موضعی باشد، ممکن است ناراحتی گرفتگی ناشی از کشش عضلات دهانه رحم را تجربه کند.

 لامیناریا، آب را از بافت ها جذب کرده و متورم می شود و به آرامی کانال دهانه رحم را باز و رقیق می کند. این روش از دستگاه های رقیق کننده فلزی آسیب کمتری دارد.

هیستروسکوپی و کورتاژ (مرحله دوم)

پزشک پس از اتساع، مجدداً واژن را با اسپکولوم باز نگه می دارد. همچنین ممکن است با یک سوآپ کوچک از بافت پوششی دهانه رحم نمونه برداری کند. در این مرحله معمولاً هیستروسکوپ وارد رحم می شود تا پزشک بتواند داخل رحم را مشاهده و بررسی کند. حتی امکان دارد فیبروم، پولیپ یا رشد بیش از حد آندومتر را تشخیص دهد. پزشک در این مرحله یک کورت طولانی تر و بزرگتر از طریق دهانه رحم به داخل رحم وارد می کند. این حلقه فلزی در انتها بلند و نازک می شود. پزشک با ضربه های ثابت و آرام، دیواره رحم را خراشیده و خارج می کند. این بافت برای تجزیه و تحلیل به آزمایشگاه ارسال می شود. پس از اتمام این دوره، ابزارها برداشته خواهند شد.

اگر جراحی تحت بی حسی موضعی صورت گیرد، با انجام عمل جراحی، بیمار احتمال دارد در اعماق شکم احساس گرفتگی می کند. اگر گرفتگی خیلی دردناک باشد، باید به پزشک اطلاع دهید، چون ممکن است داروی ضد درد تجویز کند. کل روش، از جمله کورتاژ، حدود 20 دقیقه طول می کشد. در پایان، احتمال دارد بیمار گرفتگی هایی داشته باشد که حدود 30 دقیقه طول می کشد.

بعد از روش کورتاژ

به طور کلی زمان بازیابی بعد از کورتاژ کوتاه است.

احتمالاً بلافاصله پس از انجام D&C بیمار احساس شدید گرفتگی، شبیه به گرفتگی قاعدگی خواهد کرد. اگرچه بیشتر اوقات کمتر از یک ساعت این گرفتگی برطرف می شوند، اما در برخی از زنان ممکن است برای یک روز یا بیشتر گرفتگی ادامه داشته باشد. به احتمال زیاد بلافاصله بعد از عمل بیمار به اتاق ریکاوری منتقل خواهد شد. همچنین ممکن است برای چند روز خون ریزی کمی داشته باشد. پیشنهاد می شود بیمار حداقل 24 ساعت پس از بیهوشی رانندگی نکند. زیرا عوارض جانبی داروهای بی حسی می تواند به طور موقت منجر به اختلال شود.

بیمار بهتر است در صورت بروز هر یک از علائم زیر، فوراً با پزشک تماس بگیرد:

• سرگیجه
• احساس بیماری
• ترشح ناخوشایند از واژن
• تب بیش از 38 درجه سانتی گراد
• خون ریزی طولانی مدت یا شدید
• درد مداوم و گرفتگی شدید که با دارو برطرف نمی شود.

پیگیری های بعد از کورتاژ

• فقط در صورت خون ریزی از نوار بهداشتی استفاده شود.
• حداقل 2 هفته از تامپون ها استفاده نکنند و در صورت امکان حمام نروند.
• برای جلوگیری از بروز هر نوع عفونت تا دو هفته از برقراری رابطه جنسی خودداری کنند.
• دهانه رحم گشاد شده نیاز به فرصتی برای کوچک تر شدن و بازگشت به اندازه طبیعی خودش دارد. تا این زمان باکتری ها به راحتی می توانند وارد رحم شده و منجر به عفونت شوند.