درد کیسه صفرا، شایع ترین علل و درمان آن

درد کیسه صفرا و مجرای صفراوی یک علامت رایج در بروز بیماری های عمومی است. گاهی اوقات تشخیص درد صفراوی از سایر علل درد شکم دشوار است. علاوه بر این، درد کیسه صفرا، با تعدادی از بیماری های شایع دیگر شکمی مانند بیماری زخم معده، رفلاکس معده و سندرم روده تحریک پذیر همپوشانی وجود دارد. اغلب نمی توان تشخیص داد که درد کیسه صفرا یک علامت خاص مربوط به آسیب کیسه صفرا است یا نه؟

شایع ترین علل درد کیسه صفرا

درد کیسه صفرا می توانند علل زیادی داشته باشد، از جمله:

سنگ های صفراوی

سنگ کیسه صفرا یک مشکل شایع است و شیوع آن بین 25 تا 30 درصد در افراد بالای 50 سال برآورد می شود. عوامل خطر ایجاد سنگ کیسه صفرا، عبارتند از:

• افزایش سن
• سابقه خانوادگی
• تغییرات سریع وزن بدن

اکثر افراد مبتلا به سنگ کیسه صفرا، درد را تجربه نمی کنند، تأیید اینکه کیسه صفرا منبع درد است یا نه، می تواند چالش برانگیز باشد.

قولنج صفراوی و درد کیسه صفرا

قولنج صفراوی معمولاً دردی است که پس از مصرف چربی بر شدت آن افزوده می شود. قولنج چند دقیقه تا چند ساعت طول می کشد و گاهی با حالت تهوع، نفخ و استفراغ همراه است. درد همچنین ممکن است در اطراف به پشت سرایت کند.

معمولاً مسکن های ساده درد را کنترل می کنند. قولنج صفراوی با گذشت زمان از بین می رود. برای اکثر بیماران، قولنج عود می کند، اما فاصله بین بروز درد ها بسیار متغیر است و می تواند روزها تا ماه ها ادامه داشته باشد.

در برخی از بیماران درد ناشی از سنگ کیسه صفرا با علائم غیر طبیعی ظاهر می شوند. هرچه درد غیرمعمول تر باشد، احتمال بهبود آن با کوله سیستکتومی کمتر است. بیماران مبتلا به درد غیرمعمول و سنگ کیسه صفرا قبل از اقدام به کوله سیستکتومی باید آزمایشات تشخیصی زیادی را انجام دهند.

کوله سیستیت حاد و درد کیسه صفرا

کوله سیستیت حاد همراه با درد شدید همراه با افزایش دما، تاکی کاردی، حساسیت به ربع فوقانی راست  و گهگاه، کشت خون مثبت ظاهر می شود. معمولاً کوله سیستکتومی اولیه برای کوله سیستیت حاد توصیه می شود.

کوله سیستیت آکالکولوس

کوله سیستیت حاد آکالکولوس گاهی در بیماران بستری، اغلب در شرایط دیابت مشاهده می شود. این بیماری در اثر ایسکمی و درجه ای از اتساع حاد کیسه صفرا در ارتباط با روزه داری ایجاد می شود.

کولسیستیت مزمن همراه با درد صفراوی شایع است، اما در سونوگرافی سنگی دیده نمی شود. اگر سونوگرافی لجن، پولیپ (ها) یا شواهدی از التهاب را نشان داد، بیمار باید برای کوله سیستکتومی ارجاع داده شود. اگر سونوگرافی طبیعی باشد، مطالعه دفع کیسه صفرا در پزشکی هسته ای می تواند به تمایز آن دسته از بیمارانی که ممکن است از کوله سیستکتومی بهره مند شوند، کمک کند.

سنگهای مجرای صفراوی معمولی

عبور سنگ ها به مجرای صفراوی مشترک (CBD) در برخی از بیماران که سنگ های کوچک دارند رخ می دهد. سنگهای بسیار ریز می توانند عبور کنند، در حالی که برخی از سنگها باعث ایجاد اختلال در جریان کافی برای ایجاد پانکراتیت می شوند. سنگهای بزرگتر همراه با یرقان همراه با یا بدون کلانژیت، یا به عنوان یک یافته تصادفی از آزمایشات غیر طبیعی عملکرد کبد (LFT) یا در تصویربرداری ظاهر می شوند.

بسیاری از بیماران مبتلا به سنگ CBD بدون کلانژیت به روش لاپاراسکوپی در زمان کوله سیستکتومی تحت درمان قرار می گیرند. کلانژیوپانکراتوگرافی رتروگراد آندوسکوپی قبل از عمل (ERCP) یک استراتژی جایگزین است.

کلانژیت

کلانژیت به صورت درد صفراوی حاد همراه با سپسیس و زردی ظاهر می شود. بیماران مبتلا به کلانژیت نیاز به ERCP فوری برای تخلیه سیستم صفراوی دارند. بیماران مبتلا به سنگ باید پس از برطرف شدن سپسیس، اقدام به کوله سیستکتومی کنند.

سندرم میریزی

سندرم میریزی، اتساع مجاری صفراوی است که در اثر برخورد سنگ در گردن کیسه صفرا ایجاد می شود. در این وضعیت التهاب و تورم، مجرای مشترک کبدی را فشرده می کند. این سنگ می تواند در مجرای مشترک کبدی فرسایش پیدا کرده و عمل جراحی را پیچیده تر کند. سندرم میریزی اغلب می تواند به طور موقت با ERCP، استنت گذاری و آنتی بیوتیک ها کنترل شود.

پانکراتیت سنگ کیسه صفرا

بیماران مبتلا به پانکراتیت به دلیل سنگ کیسه صفرا معمولاً LFT غیر طبیعی دارند. افراد مبتلا به کلانژیت همزمان باید یک ERCP فوری داشته باشند. کوله سیستکتومی در اسرع وقت پس از درمان پانکراتیت انجام می شود.

کیسه صفرا پرسلن

کیسه صفرا پرسلن به کلسیفیکاسیون در دیواره کیسه صفرا اشاره دارد و خطر قابل توجهی برای سرطان کیسه صفرا دارد. کوله سیستکتومی در بیماران توصیه می شود.

سنگ های صفراوی بدون علامت

بیماران مبتلا به سنگ کیسه صفرا بدون علائم نباید تحت درمان قرار گیرند. باید به آنها توصیه شود که مراقب علائم خودشان باشند. کوله سیستکتومی در موارد بدون علامت خطرناک است، زیرا اکثر بیماران علائم را نشان نمی دهند.

پولیپ کیسه صفرا

ضایعه پولیپوئید بدون سایه متصل به دیواره کیسه صفرا را “پولیپ” می نامند. بیشتر آنها مجموعه ای از بلورهای کلسترول کوچک هستند. گاهی اوقات پولیپ های آدنوماتوز ایجاد می شوند و بخشی از آنها ممکن است به سرطان تبدیل شوند.

پولیپ هایی که بیشترین نگرانی را دارند، پولیپ هایی هستند که بزرگتر از 1 سانتی متر رشد کرده اند، قاعده وسیعی دارند یا با ضخیم شدن کانونی یا توده کیسه صفرا همراه هستند. پولیپ هایی که در بیماران مسن یافت می شود بیشتر از پولیپ هایی است که در بیماران جوان مشاهده می شود.

پولیپ های بدون سنگ کیسه صفرا نسبت به آنهایی که با آنها همراه هستند نگرانی کمتری دارند. یک توصیه کلی این است که پولیپ های کمتر از 10 میلی متر را می توان با سونوگرافی هر 6 ماه به مدت 2 سال مشاهده کرد.

بیماران مبتلا به پولیپ های بزرگتر از 1 سانتی متر یا بزرگتر از 5 میلی متر در بیماران مبتلا به کلانژیت اسکلروزان اولیه یا بیماری التهابی روده، باید برای کوله سیستکتومی ارجاع داده شوند.

آزمایشات تشخیصی برای سنگ کیسه صفرا

سونوگرافی وجود سنگ های صفراوی را تعیین می کند و همچنین می تواند اندازه مجاری صفراوی، مورفولوژی و کلسیفیکاسیون کیسه صفرا و سایر اندام ها را ارزیابی کند. همچنین ممکن است سنگ های داخل مجرای صفراوی را تشخیص دهد.

یافته های سونوگرافی مطابق با التهاب کیسه صفرا شامل درد، ضخیم شدن دیواره کیسه صفرا، آدنومیوماتوز و مایع دور کوله کیستیک است.

درمان سنگ کیسه صفرا

کوله سیستکتومی معمولاً به روش لاپاراسکوپی انجام می شود. کوله سیستکتومی لاپاراسکوپی در 20 سال گذشته اصلاح شده است، اما اصول آن یکسان است. شناسایی و کنترل مجرای کیستیک در اوایل عمل بدون آسیب به مجاری و عروق کبدی مهمترین مرحله است.

در حین عمل جراحی ممکن است مشخص شود که کوله سیستکتومی برای بیمار خطرناک است. هنگامی که التهاب شدید تشخیص ساختارهای آناتومیکی را دشوار یا غیرممکن می کند، اغلب کوله سیستکتومی زیر کل انجام می شود. این باعث می شود مقداری از کیسه صفرا در پشت گردن و کبد باقی بماند. در صورت امکان همه سنگها برداشته می شوند. عوارض بعد از عمل بعد از کولسیستکتومی زیر کل نادر است.

بیماران مبتلا به کوله سیستیت حاد که برای جراحی مناسب نیستند، می توانند کیسه صفرا را با کوله سیستکتومی از راه پوست خارج کنند.

عوارض کوله سیستکتومی

کوله سیستکتومی می تواند با بروز برخی عوارض جانبی همراه باشد، از جمله:

نشت صفرا

نشت صفرا معمولاً زود هنگام اغلب قبل از ترخیص از بیمارستان ظاهر می شود. در صورت بروز این عوارض احتمال دارد که درد در هفته اول پس از عمل کوله سیستکتومی بدتر شود.

نشت صفرا در 1-2٪ از بیماران مبتلا به کوله سیستکتومی لاپاراسکوپی رخ می دهد. در صورت وجود صفاقی، شستشو و تخلیه اجباری است و پس از آن استنت گذاری آندوسکوپی ترانس پاپیلاری انجام می شود. استنت از تجمع فشار در مجاری جلوگیری می کند و اجازه می دهد نشتی های کوچک بهبود یابند.

آسیب مجاری صفراوی

آسیب مجاری صفراوی، آسیب مجرای صفراوی است که کبد را تخلیه می کند. میزان این صدمات تا 1 مورد در 200 مورد کوله سیستکتومی لاپاراسکوپی گزارش شده است. مدیریت این آسیب مجاری صفراوی پیچیده است.

تبدیل به کوله سیستکتومی باز

تبدیل به کوله سیستکتومی باز زمانی استفاده می شود که در مورد آناتومی یا آسیب شناسی یا به دلیل خونریزی یا چسبندگی ابهام وجود داشته باشد. نرخ تبدیل معمولی به کوله سیستکتومی باز در شرایط انتخابی کمتر از 5 است.

درد مکرر

درد مکرر بعد از کوله سیستکتومی اغلب “سندرم پس از کولسیستکتومی” نامیده می شود. مهم است که بیماران مبتلا به درد “جدید” را از کسانی که درد آنها با وجود کوله سیستکتومی همچنان ادامه داشته باشد، متمایز کرد. شروع درد جدید بلافاصله پس از کوله سیستکتومی گاهی به دلیل نشت صفرا یا گاهی اوقات، سنگ CBD باقی مانده است.

تحقیقات در مورد درد بعد از کولسیستکتومی در جدول 1 آمده است. در حالی که ارجاع مجدد به جراح ذکر شده است، ارجاع متخصص گوارش نیز برای کمک به تشخیص و درمان مفید است.

جدول 1. زمان بندی درد مکرر با تشخیصهای احتمالی و تحقیقات مفید
زودهنگام (طی 1-2 هفته پس از جراحی)	سنگ مشترک مجرای صفراوی حفظ شده است. نشت صفرا عفونت بعد از عمل	سونوگرافی  آزمایشات عملکرد کبد بررسی جراحی
دیر	سنگ حفظ شده بیماری زخم معده آسیب شناسی روده بزرگ دیسکینزی صفراوی (اسپاسم اسفنکتر اودی)	سونوگرافی آزمایشات عملکرد کبد بررسی جراحی، متخصص گوارش سی تی اسکن، کلانژیوپانکراتوگرافی رزونانس مغناطیسی آندوسکوپی دستگاه گوارش فوقانی و تحتانی

تشخیص های افتراقی شامل نشت صفرا، سنگ باقی مانده، آبسه، دیسکینزی صفراوی، بیماری زخم معده، سندرم روده تحریک پذیر، سوء هاضمه غیر زخمی و مشکلات روده است.

زندگی پس از کوله سیستکتومی

اکثریت قریب به اتفاق بیماران بعد از عمل کوله سیستکتومی زندگی عادی خواهند داشت. تا 6 هفته طول می کشد تا علائم روده ای مانند سوء هاضمه خفیف، گاز و مدفوع شل به طور کامل برطرف شود.

برخی از بیماران دفعات بیشتری از مدفوع را تجربه می کنند، اما به ندرت خارج از محدوده طبیعی هستند. اسهال یک نگرانی شایع است، اما داده های ضد و نقیضی در مورد میزان بروز آن وجود دارد، با مطالعاتی که میزان بروز آن تا 1٪ یا تا 17٪ افزایش یافته است. موارد نادری که با اقدامات ساده مانند مصرف افزایش فیبر و کاهش چربی برطرف نمی شوند، باید به متخصص گوارش ارجاع داده شود تا سایر شرایط را رد کرده و آزمایش درمان اسید صفراوی را در نظر بگیرد.

سخن آخر

• تشخیص بین درد شکم و سنگ کیسه صفرا گاهی دشوار است.
• سنگ های صفراوی یک علائم رایج در جراحی های عمومی هستند.
• کوله سیستکتومی لاپاراسکوپی بهترین درمان برای سنگ های همراه با علائم است.
• کوله سیستکتومی اولیه در شرایط کوله سیستیت حاد مقرون به صرفه ترین روش است.
• درد مکرر یا جدید پس از کولسیستکتومی اغلب برای تشخیص و مدیریت به ارجاع متخصص نیاز دارد.
• کوله سیستکتومی انتخابی برای سنگهای صفراوی بدون علامت معمولاً انجام نمی شود. تشخیص سنگ کیسه صفرا باید شامل سونوگرافی و آزمایش عملکرد کبد باشد.