رابدومیولیز و هر آنچه که باید بدانید!

رابدومیولیز زمانی رخ می دهد که بافت عضلانی به دلیل آسیبی که در آن عضله در بدن آسیب دیده است، آسیب ببیند. سه نوع ماهیچه در بدن وجود دارد که عبارتند از:

• عضله قلب واقع در قلب
• عضلات اسکلتی که بدن را حرکت می دهند.
• ماهیچه صاف که رگ های خونی، دستگاه گوارش، برونش ها در ریه و مثانه و رحم را می پوشاند. این نوع عضله تحت کنترل آگاهانه نیست.

رابدومیولیز، که گاهی در اصطلاح بالینی “رابدو” نامیده می شود، به معنای ” تجزیه ماهیچه ها ” است. این یک سندرم بالینی است که در آن ماهیچه ها شروع به تجزیه می کنند و منجر به تغییر در سطح مایعات و الکترولیت ها در بدن می شود و در نتیجه منجر به عواقب مضر می شود.

علائم رابدومیولیز

اگرچه موارد خفیف ممکن است علائمی ایجاد نکنند، اکثر افراد مبتلا به رابدومیولیز مجموعه ای از شکایات مشترک را تجربه می کنند. بیشتر علائم ابتدا در عرض چند ساعت تا چند روز پس از ایجاد بیماری یا ظاهر می شوند.

شایع ترین علائم رابدومیولیز عبارتند از:

• ضعف عضلانی
• دردهای عضلانی
• ادرار تیره و کدر

آسیب عضلانی باعث التهاب می شود که منجر به حساسیت، تورم و ضعف عضلات آسیب دیده می شود. رنگ تیره ادرار به دلیل دفع میوگلوبین از طریق ادرار است. برخی از افراد مبتلا این را به عنوان خون در ادرار توصیف می کنند، اما وقتی زیر میکروسکوپ بررسی می شود، هیچ گلبول قرمزی دیده نمی شود.

علائم مربوط به عوارض مورد انتظار رابدومیولیز، عبارتند از:

• بی حالی
• ضعف
• کاهش حجم ادرار
• تنگی نفس به دلیل تجمع مایع اضافی در ریه ها
• علائم نارسایی کلیه، که ممکن است شامل تورم دست ها و پاها باشد.
• علائم هیپرکالمی (ضعف، حالت تهوع، سبکی سر، و تپش قلب به دلیل اختلالات ریتم قلب)
• انعقاد داخل عروقی منتشر ممکن است به صورت خونریزی غیرقابل توضیح ظاهر شود.

در کودکان، نارسایی کلیه و انعقاد داخل عروقی منتشر کمتر شایع است. علائم در درجه اول درد و ضعف عضلانی است.

رابدومیولیز چگونه رخ می دهد؟

برخی از علل شایع آسیب عضلانی ناشی از رابدومیولیز، عبارتند از:

• تروما شدید
• برق گرفتگی
• سوختگی های عمده
• هایپرترمی و هیپوترمی (به ترتیب دمای بدن بالا و پایین)
• عوارض ناشی از سم ناشی از نیش مار و نیش عنکبوت بیوه سیاه
• عوارض ناشی از انواع عفونت های ناشی از باکتری ها، ویروس ها و قارچ ها
• ارتباط با سایر بیماری ها مانند بیماری سلول آسیکل، پلی میوزیت و درماتومیوزیت
• ورزش بیش از حد، به عنوان مثال، دویدن در ماراتن یا وزنه برداری بیش از حد
• انواع مواد مخدر، به عنوان مثال، کوکائین، هروئین، فن سیکلیدین (PCP) و آمفتامین ها
• برخی از داروهای بیهوشی می توانند باعث سندرم هیپرترمی بدخیم همراه با تب بالا و سفتی عضلانی شوند.
• بیماران مبتلا به حالت صرع که در آن تشنج برای مدت طولانی ادامه دارد و عضلات به طور غیرارادی منقبض می شوند.
• واکنش های دیستونیک باعث اسپاسم ماهیچه ها می شود و در صورت عدم درمان می تواند به عضلات آسیب برساند.
• داروهای کاهش دهنده کلسترول، به عنوان مثال، استاتین هایی که برای درمان کلسترول بالا تجویز می شوند (به ویژه زمانی که با سایر داروهای کاهش دهنده کلسترول مانند فیبرات ها ترکیب می شوند).
• داروهای ضد افسردگی، به عنوان مثال داروهای ضد افسردگی مهارکننده های انتخابی بازجذب سروتونین (SSRIs) ممکن است باعث سندرم سروتونین شود که با بیقراری، تب و اسپاسم عضلانی مشخص می شود.
• بی حرکتی طولانی مدت (به عنوان مثال، بیمارانی که به دلیل سکته ناتوان کننده، مصرف بیش از حد الکل، یا کسانی که به دلایل دیگر برای مدت طولانی بیهوش مانده اند، برای مدت طولانی در یک وضعیت دراز کشیده اند).

رابدومیولیز درمان نشده با چه عوارضی همراه است؟

رابدومیولیز زمانی اتفاق می افتد که به ماهیچه اسکلتی آسیب وارد شود. سلول عضلانی آسیب دیده، میوگلوبین (پروتئینی) را به جریان خون نشت می کند. میوگلوبین می تواند مستقیماً برای سلول های کلیه سمی باشد و سیستم فیلتراسیون کلیه را مختل کرده و مسدود کند. هر دو مکانیسم می توانند منجر به نارسایی کلیه (عوارض اصلی رابدومیولیز) شوند.

آسیب قابل توجه عضلانی می تواند باعث جابجایی مایعات و الکترولیت ها از جریان خون به سلول های عضلانی آسیب دیده و در جهت دیگر (از سلول های عضلانی آسیب دیده به جریان خون) شود. در نتیجه، کم آبی ممکن است رخ دهد. افزایش سطح پتاسیم در جریان خون (هیپرکالمی) ممکن است با اختلالات ریتم قلب و مرگ ناگهانی قلبی ناشی از تاکی کاردی بطنی و فیبریلاسیون بطنی همراه باشد.

انعقاد داخل عروقی

عوارض رابدومیولیز همچنین شامل انعقاد داخل عروقی است. این وضعیت زمانی رخ می‌دهد که لخته‌های خونی کوچک در رگ‌های خونی بدن تشکیل شوند. این لخته ها تمام عوامل انعقاد و پلاکت های بدن را مصرف می کنند و خونریزی خود به خود شروع می شود.

هنگامی که عضلات آسیب می بینند، به خصوص به دلیل آسیب له شدن، تورم در داخل عضله می تواند رخ دهد و باعث سندرم کمپارتمان شود. اگر این اتفاق در ناحیه ای رخ دهد که عضله توسط فاسیا (یک غشای بافت فیبری سخت) محدود شده باشد، فشار داخل محفظه عضلانی می تواند تا جایی افزایش یابد که در آن خون رسانی به عضله به خطر بیفتد و سلول های عضلانی شروع به مردن کنند.

رابدومیولیز برای اولین بار به عنوان یک عارضه مهم ناشی از صدمات ناشی از له شدن و انفجار ناشی از فوران آتشفشان در ایتالیا در سال 1908 مورد توجه قرار گرفت. قربانیان جراحات ناشی از انفجار در طول جنگ های جهانی اول و دوم به درک بیشتر رابطه بین آسیب شدید عضلانی و نارسایی کلیه کمک کردند.

چگونه رابدومیولیز بر کلیه تأثیر می گذارد؟

رابدومیولیز به طرق مختلف بر عملکرد کلیه تأثیر می گذارد. تجزیه ماهیچه ها منجر به حرکت مایع بدن به خارج از رگ های خونی به داخل عضله آسیب دیده می شود و اساساً حالت کم آبی ایجاد و بدتر می شود. این به خودی خود گاهی اوقات برای کاهش شدید عملکرد کلیه کافی است که اغلب به آن آسیب حاد کلیه می گویند. سطح الکترولیت نیز می تواند در خون تغییر کند و می تواند به صورت زیر ظاهر شود:

• افزایش سطح فسفر
• کاهش سطح کلسیم
• افزایش سطح پتاسیم
• افزایش سطح اسید اوریک

راه دیگری که رابدومیولیز به کلیه آسیب می رساند پدیده ای به نام میوگلوبینوری است. میوگلوبین پروتئینی است که در ماهیچه ها یافت می شود. هنگامی که ماهیچه ها تجزیه می شوند، این میوگلوبین در خون آزاد می شود و از آنجا به کلیه راه می یابد. کلیه ها در دفع میوگلوبین خوب نیستند و این پروتئین علاوه بر سمی بودن برای سلول های کلیه، اغلب «سیستم تخلیه و سم زدایی» کلیه به نام لوله ها را مسدود می کند. این می تواند منجر به نارسایی کلیه شود. در بدترین شرایط، نارسایی کلیه ناشی از رابدومیولیز به دلیل میوگلوبینوری می تواند منجر به نارسایی غیرقابل برگشت کلیه شود که نیاز به دیالیز طولانی مدت دارد.

چه زمانی باید در مورد رابدومیولوز با پزشک تماس بگیرم؟

رابدومیولیز اغلب به عنوان عارضه یک رویداد پزشکی بزرگ مانند تروما یا سایر بیماری ها دیده می شود. معمولاً توسط پزشک در طول ارزیابی و درمان بیمار تشخیص داده می شود. برای مثال، انتظار می‌رود بیماری که دچار برق گرفتگی می‌شود به رابدومیولیز مبتلا شود و مراقبت‌های لازم برای نظارت و به حداقل رساندن عوارض شکستگی عضلانی انجام شود. به طور مشابه، بیماری که ساعت‌ها پس از تحمل سکته روی زمین بی‌حرکت بوده است، در معرض خطر رابدومیولیز است و آزمایش‌های تشخیصی برای این عارضه بالقوه اغلب انجام می‌شود.

در برخی شرایط، در صورت بروز علائم ضعف عضلانی و ادرار تیره، برای فرد مهم است که به دنبال مراقبت های پزشکی باشد. این علائم ممکن است به دلیل ورزش های طولانی مدت مانند دویدن در ماراتن یا وزنه برداری بیش از حد رخ دهد.

بیمارانی که داروهایی مانند استاتین ها و فیبرات ها را برای کنترل کلسترول مصرف می کنند، باید توجه داشته باشند که درد عضلانی غیر قابل توضیح یا ادرار تیره، که هر دو از علائم رابدومیولیز هستند، باید سیگنالی باشد که باید به مراقبت های پزشکی دسترسی داشت.

چگونه رابدومیولیز تشخیص داده می شود؟

تشخیص رابدومیولیز بستگی به تظاهرات بالینی دارد که شامل علائم و علائم تظاهر مانند دردهای عضلانی است. برخی از علائم خاص تر شامل ادرار کولا رنگ است. تست‌های آزمایشگاهی برای حمایت از تشخیص انجام می‌شوند و اغلب سطح بالایی از یک ماده شیمیایی به نام کراتینین فسفوکیناز (CPK) را در خون نشان می‌دهند. نارسایی کلیه ممکن است در آزمایش خون نیز با سطح کراتینین بالا آشکار شود. آزمایش ادرار ممکن است وجود میوگلوبین را نشان دهد، پروتئین غیرطبیعی که از تجزیه عضلات در ادرار آزاد می شود.

تشخیص رابدومیولیز با شرح حال و معاینه فیزیکی بیمار شروع می شود. متخصص مراقبت های بهداشتی علل بالقوه زمینه ای برای شکست عضلانی را ارزیابی می کند. گاهی آشکار است؛ بیمار قربانی تروما است. گاهی اوقات نیاز به جمع آوری اطلاعات دقیق در مورد بیمار مانند هر گونه بیماری زمینه ای و سابقه دارویی دارد.

معاینه فیزیکی نه تنها بر آسیب عضلانی بلکه بر عوارض بالقوه نارسایی کلیه و هیپرکالمی همراه با اختلالات ریتم قلب نیز تمرکز دارد.

آزمایشات تشخیصی

آزمایش‌های خون ممکن است شامل شمارش کامل خون و مشخصات لخته شدن، الکترولیت‌ها، عملکرد کلیه (BUN و کراتینین) و کراتین فسفوکیناز (CPK) باشد، یک ماده شیمیایی موجود در عضله که با آسیب عضلانی نیز در جریان خون آزاد می‌شود. افزایش قابل توجه سطح CPK در شرایط بالینی مناسب تشخیص را تایید می کند.

آزمایش ادرار ممکن است مفید باشد. اگر آزمایش شیمیایی خون در ادرار مثبت باشد اما در معاینه میکروسکوپی گلبول قرمز مشاهده نشود، می توان فرض کرد که میوگلوبین در ادرار وجود دارد.

آزمایش‌هایی برای تعیین سلامت ماهیچه‌ها و کلیه‌ها ممکن است شامل سطوح زیر باشد:

• کراتین کیناز. این آنزیمی است که در ماهیچه های اسکلتی، مغز و قلب یافت می شود.
• میوگلوبین در خون و ادرار. این یک پروتئین است که محصول جانبی تجزیه عضلات است.
• پتاسیم. این ماده معدنی مهم دیگری است که ممکن است از استخوان و عضلات آسیب دیده نشت کند.
• کراتینین در خون و ادرار. این یک محصول تجزیه است که توسط عضله آسیب دیده ایجاد می شود. به طور معمول، کلیه ها این را از بدن خارج می کنند.

افزایش سطح این مواد نشانه آسیب عضلانی است.

چگونه رابدومیولیز را در خانه درمان کنیم؟

اگر مشکوک به رابدومیولیز باشد، ارزیابی اولیه پزشکی لازم است. برای بیمار، خانواده یا مراقبان او مهم است که پتانسیل وجود بیماری را تشخیص دهند و به دنبال مراقبت های پزشکی فوری باشند. در مواردی که وضعیت خفیف باشد، درمان خانگی ممکن است شامل استراحت و هیدراتاسیون کافی، همراه با آبرسانی مجدد با نوشیدن مایعات فراوان باشد.

علاوه بر درمان علت اصلی که منجر به آن شده است، محور درمان رابدومیولیز اصلاح سطوح غیر طبیعی الکترولیت و هیدراتاسیون تهاجمی بیمار مبتلا با مایعات داخل وریدی است. بحث هایی در مورد اینکه چه نوع مایع داخل وریدی برای بیمار در این شرایط بهتر است وجود دارد. برای سالیان متمادی، قلیایی کردن ادرار با بی کربنات سدیم و مانیتول استاندارد مراقبت بوده است. با این حال، برتری آن نسبت به سایر مایعات داخل وریدی مانند نرمال سالین هرگز به طور قاطع اثبات نشده است.

پزشک معالج عملکرد کلیه شما را در زمانی که مایعات داخل وریدی مصرف می کنید، تغییر می دهد. به طور معمول، علائم شما و عملکرد کلیه باید طی چند روز شروع به بهبودی کنند و ادرار باید شروع به پاک شدن کند. با این حال، در برخی از بیماران، کلیه ها می توانند آسیب ببینند تا جایی که ممکن است دیالیز ضروری شود. به یاد داشته باشید، دیالیز یک درمان حمایتی است. به خودی خود نارسایی کلیه را درمان نمی کند. فقط عملکرد کلیه را جایگزین می کند. اگر قرار باشد کلیه ها بهبود یابند، خود به خود این کار را انجام می دهند و تنها کاری که بیمار و پزشک می توانند انجام دهند این است که یک محیط حمایتی برای آنها فراهم کنند. به ندرت، بیمار ممکن است مادام العمر به دیالیز وابسته شود.

درمان پزشکی رابدومیولیز چیست؟

درمان بستگی به شدت مورد، علائم و وجود عوارض بهداشتی اضافی دارد که ممکن است خطر آسیب کلیه را افزایش دهد. در موارد شدید، آسیب کلیه بدون درمان زودرس غیرقابل برگشت است.

یکی از روش های درمانی مایع درمانی داخل وریدی است. حجم زیادی از آب اغلب به مدت طولانی به رگ ها داده می شود تا بدن را آبرسانی کند و هر گونه میوگلوبین را خارج کند.

رابدومیولیز ممکن است منجر به عوارض خطرناک و جدی شود و تمام عوارض احتمالی باید در طول مراقبت های پزشکی در نظر گرفته شود.

برای بسیاری از بیماران، درمان شکست عضلانی در شرایط پیش از بیمارستان آغاز می شود که در آن یک تکنسین پزشکی اورژانس یا پیراپزشک احتمال آسیب عضلانی را تشخیص می دهد. انفوزیون داخل وریدی مقادیر زیادی مایع نمکی به افزایش نرخ فیلتراسیون گلومرولی یا مقدار مایعی که از طریق فیلترهای واقع در کلیه رانده می شود، کمک می کند. هدف از افزایش جریان مایع، رقیق کردن سمومی مانند میوگلوبین است که ممکن است سیستم فیلتر کلیه را مسدود کرده و به آن آسیب برساند.

علاوه بر این، پرسنل پیش بیمارستانی برای بررسی شواهد هیپرکالمی، که می تواند منجر به اختلالات ریتم قلب و مرگ ناگهانی قلبی شود، پایش قلب را در نظر خواهند گرفت.

درمان در بخش اورژانس مراقبت های پیش بیمارستانی را ادامه خواهد داد. همچنین باید در مورد ارزیابی و مراقبت از مشکلات اساسی که باعث ایجاد رابدومیولیز شده است، نگران بود.

پیشگیری از نارسایی کلیه یکی از محورهای اصلی مراقبت های حاد است. مایعات، دارو، و به طور بالقوه دیالیز ممکن است برای کمک به عملکرد کلیه در حالی که پروتئین های میوگلوبین در گردش از بدن رفع می شوند، مورد نیاز باشد.

درمان هیپرکالمی

درمان هیپرکالمی شامل نظارت بر نوار قلب بیمار (EKG)، بررسی هر گونه ناهنجاری است که ممکن است ریتم‌های بالقوه کشنده قلب مانند تاکی کاردی بطنی و فیبریلاسیون بطنی را پیش‌بینی کند. ممکن است از داروها برای انتقال پتاسیم از جریان خون و در نهایت خارج شدن از بدن از طریق ادرار استفاده شود.

انعقاد داخل عروقی منتشر یکی دیگر از عوارض رابدومیولیز است و ممکن است نیاز به تزریق محصولات لخته کننده خون داشته باشد. اینها ممکن است شامل پلاسمای تازه منجمد، کرایو رسوبات و پلاکت ها باشد.

بیمارانی که دچار عوارض رابدومیولیز می شوند اغلب نیاز به بستری و نظارت دارند. مشاوره تخصصی بر اساس وضعیت بیمار در نظر گرفته می شود. ممکن است به یک نفرولوژیست (متخصص کلیه) برای مشاوره در مورد نیاز به دیالیز نیاز باشد. اگر امکان تشخیص سندرم کمپارتمان وجود دارد، ممکن است از جراح ارتوپد خواسته شود که کمک کند.

داروهای رابدومیولیز چیست؟

هدف از درمان برای جلوگیری از آسیب کلیه، به حداکثر رساندن مقدار مایعی است که از طریق نفرون‌ها و گلومرول‌ها در کلیه جریان می‌یابد، در واقع تلاش برای شستن الیاف میوگلوبین که می‌توانند فیلترهای کلیه را مسدود کنند. اثر آن افزایش برون ده ادرار است که می تواند اندازه گیری و نظارت شود.

داروهای دیورتیک، مانند فوروزماید (Lasix) ممکن است به صورت داخل وریدی برای افزایش برون ده ادرار تجویز شوند. این ممکن است حتی اگر بیمار تا حدودی کم آب باشد، استفاده شود، اما مشاهده دقیق علائم حیاتی بیمار، از جمله فشار خون و ضربان نبض، ضروری است.

اگر علائم حیاتی ثابت باشد، مانیتول نیز ممکن است به صورت داخل وریدی برای افزایش جریان خون به کلیه و افزایش خروجی ادرار تزریق شود.

بی کربنات سدیم ممکن است به محلول سالین داخل وریدی اضافه شود تا تعادل اسید و باز ادرار را تغییر دهد. آسیب عضلانی ممکن است بسیار دردناک باشد و برای کنترل علائم ممکن است به داروهای ضد درد مخدر نیاز باشد.

روند پیگیری رابدومیولیز چیست؟

سطح کراتینین کیناز در جریان خون در عرض 24 ساعت پس از آسیب به اوج خود می رسد و بیماران معمولاً تا زمانی که این سطوح به محدوده طبیعی نزدیکتر شوند تحت نظر قرار می گیرند.

سطح پتاسیم در عرض چند ساعت پس از آسیب عضلانی به اوج خود می رسد، اما اگر اختلال کلیوی مرتبط باشد، توانایی بدن برای دفع پتاسیم اضافی در ادرار نیز مختل می شود. اگر نیازی به دیالیز نباشد، بیمار باید تا زمانی که سطح پتاسیم به محدوده طبیعی بازگردد تحت نظر باشد. علت رابدومیولیز باید بررسی و اصلاح شود. پیگیری به شرایط زمینه ای بستگی دارد.

پیشگیری

خطر رابدومیولیز برای بیمارانی که از داروهای استاتین و فیبرات برای کنترل کلسترول بالا استفاده می کنند وجود دارد. اغلب اطلاعاتی برای آگاهی از علائم رابدومیولیز به این بیماران ارائه می شود.

برای جلوگیری از رابدومیولیز باید برنامه‌ها و برنامه‌های ورزشی را با دقت برنامه‌ریزی کرد. این شامل اجتناب از ورزش در شرایط گرمای شدید و نوشیدن مایعات کافی است. هر دوی این موقعیت ها می توانند منجر به کم آبی بدن شوند که خطر آسیب عضلانی را افزایش می دهد.

چندین راه برای کاهش خطر ابتلا به رابدو وجود دارد:

• قبل از ورزش آبرسانی کنید. می توانید با نوشیدن مایعات زیاد قبل و بعد از ورزش شدید از رابدو جلوگیری کنید. این کار ادرار شما را رقیق می کند و به کلیه های شما کمک می کند تا هر گونه میوگلوبین را که ممکن است عضلات شما در حین ورزش آزاد کرده اند را از بین ببرند.
• اگر دچار بیماری دژنراتیو عضلانی یا آسیب اخیر عضلانی هستید، هیدراته بمانید. شما می توانید با هیدراته ماندن در هر زمان از رابدو جلوگیری کنید.
• همیشه یک بطری آب قابل شارژ کامل همراه خود داشته باشید. داشتن یک بطری آب قابل شارژ به این معنی است که شما همیشه به چیزی برای نوشیدن دسترسی خواهید داشت. هر زمان که شروع به احساس تشنگی کردید بنوشید. منتظر نمانید تا تشنگی شما افزایش یابد.
• زمانی که فکر می کنید ممکن است بیمار باشید یا عفونت داشته باشید به پزشک مراجعه کنید. رسیدگی به بیماری در اسرع وقت می تواند به جلوگیری از آسیب عضلانی که ممکن است منجر به رابدومیولیز شود کمک کند.

پیش آگهی

رابدومیولیز علت درصد قابل توجهی از بیماران مبتلا به نارسایی کلیه است. در حالی که میزان مرگ و میر برای این بیماری تقریباً 5 درصد است، خطر مرگ به سلامت زمینه ای بیمار، میزان آسیب عضلانی و سایر آسیب های مرتبط بستگی دارد. اگر نارسایی کلیه رخ دهد، میزان مرگ و میر می تواند به طور قابل توجهی افزایش یابد.

عوارض تجزیه عضلانی را می توان با تشخیص زودهنگام رابدومیولیز و مداخلات پزشکی که ممکن است شامل هیدراتاسیون مایع داخل وریدی تهاجمی باشد، به حداقل رساند.

پیش آگهی بلند مدت شما به میزان آسیب کلیه بستگی دارد. اگر رابدو را زود تشخیص دهید و فوراً شروع به درمان کنید، ممکن است بتوانید از عوارض عمده جلوگیری کنید و در عرض چند هفته به سلامتی عادی خود بازگردید. با این حال، حتی در آن زمان، ممکن است همچنان ضعف و درد طولانی مدت در عضلات خود داشته باشید.

چندین علامت و عوارض رابدو جدی هستند و در صورت عدم درمان ممکن است منجر به مرگ یا ناتوانی دائمی شوند.