دردهای مکرر شکمی در کودکان

دردهای مکرر شکم (RAP) در کودکان حداقل سه دوره درد است که در طول حداقل سه ماه رخ می دهد و بر توانایی کودک برای انجام فعالیت های عادی تأثیر می گذارد. چندین الگوی RAP تعریف شده در کودکان وجود دارد که سندرم روده تحریک پذیر کودکان (IBS) شایع ترین آنهاست. RAP تقریبا 10-20 درصد از کودکان مدرسه ای را در سراسر جهان تحت تأثیر قرار می دهد. 3 تا 8 درصد از کودکان مبتلا به این الگوی درد دارای یک علت مشخصی هستند. RAP بیشتر در سنین 5 تا 14 سال رخ می دهد. در کودکان زیر 5 سال نادر است.

علاوه بر آن دختران بیشتر از پسران (شیوع نسبی 1.5) مبتلا می شوند. از طرفی هم بین چاقی و استرس و RAP ارتباط وجود دارد. کودکان مبتلا به RAP بیشتر احتمال دارد حوادثی مانند مرگ اعضای خانواده، خشونت خانگی، تنبیه شدید والدین، از دست دادن شغل والدین و استرس اقتصادی، بستری شدن در بیمارستان و قلدری را تجربه کنند.

به نظر می رسد RAP با گروه اجتماعی-اقتصادی ارتباطی ندارد. شواهدی برای یک جزء ژنتیکی وجود دارد. کودکانی که سابقه حساسیت به پروتئین شیر گاو یا جراحی شکمی دارند، سال ها بعد شیوع FGID افزایش می یابد.

چه عواملی خطر دردهای مکرر شکم در کودکان را افزایش می دهد؟

کودکان مبتلا به RAP بیشتر احتمال دارد سردرد، درد مفاصل، بی اشتهایی، استفراغ، حالت تهوع، گاز بیش از حد و علائم روده تغییر یافته داشته باشند. این کودکان اغلب با اختلالات اضطرابی یا افسردگی تشخیص داده می شوند. درد شکم می تواند باعث افسردگی یا اضطراب شود و پس از ایجاد، درد شکم و افسردگی/اضطراب یکدیگر را بدتر می کنند. حتی منجر به افزایش اختلال عملکردی در زندگی روزمره و غیبت از مدرسه می شود.

از طرفی هم برخی عواملی که خطر بروز درد مکرر شکم را در کودکان افزایش می دهند، عبارتند از:

• ارتباطی با سابقه بیماری در خواهر و برادر وجود دارد.
• اضطراب والدین در سال اول زندگی با RAP اولیه مرتبط است.
• اختلال بیش فعالی کمبود توجه (ADHD) با افزایش دو برابری RAP همراه است.
• قلدری با افزایش همه شکایات سلامت در کودکان، از جمله RAP همراه است.
• کودکانی که والدینی با مشکلات گوارشی دارند بیشتر احتمال دارد RAP داشته باشند.
• کودک آزاری، از جمله سوء استفاده جنسی و بی توجهی، ممکن است با RAP بروز کند. علائم شکمی غیرقابل توضیح در کودکان آزار دیده شایع است.

تحقیقات نشان می دهد شیوع بالای سابقه یادآوری سوء استفاده جنسی در کودکان در بزرگسالان مبتلا به بیماری عملکردی دستگاه گوارش ممکن است موثر بشد.

علائم درد شکمی مکرر در کودکان

چندین گروه علائم در RAP دوران کودکی دیده می‌شود که براساس علائم آنها دسته بندی می شوند، آنها عبارتند از:

• IBS کودکان
• سوء هاضمه عملکردی
• سندرم پریشانی پس از غذا
• سندرم درد اپی گاستر
• میگرن شکمی
• درد عملکردی شکم (FAP)
• سندرم FAP

IBS در کودکان

حداقل چهار بار در ماه به مدت حداقل دو ماه بروز پیدا کند. درد شکمی که حداقل 25 درصد با علائم زیر همراه است:

• بهبود با اجابت مزاج
• شروع با تغییر در دفعات مدفوع یا فرم همراه است.
• پس از ارزیابی پزشکی مناسب، علائم را نمی توان به وضعیت پزشکی دیگری نسبت داد.

بیماران IBS کودکان به طور کلی به سه نوع طبقه بندی می شوند: یبوست غالب، اسهال غالب و نوع مختلط یا متناوب. کودکان مبتلا به IBS اغلب پس از اجابت مزاج احساس تخلیه ناقص را تجربه می کنند و برای مدت طولانی روی توالت می نشینند.

سوء هاضمه عملکردی

علائم در این شرایط برای حداقل دو ماه بروز می کنند که علائم عبارتند از:

• احساس پری شکم بعد از غذا، بعد از وعده های غذایی با اندازه معمولی، چندین بار در هفته رخ می دهد.
• سیری زودرس که مانع از اتمام یک وعده غذایی معمولی، چند بار در هفته می شود.

علائم دیگر ممکن است شامل موارد زیر باشد:

• آروغ زدن بیش از حد
• نفخ بالای شکم یا حالت تهوع بعد از غذا
• سندرم درد اپی گاستر که ممکن است همزمان وجود داشته باشد.

سندرم درد اپیگاستر

علائم در این شرایط حداقل چهار بار در ماه به مدت حداقل دو ماه رخ می دهد که درد متناوب یا سوزش موضعی در اپیگاستر با حداقل شدت متوسط که با اجابت مزاج یا دفع گاز رفع نمی شود.

علائم دیگر ممکن است شامل موارد زیر باشد:

• درد اپی گاستر همراه با سوزش
• درد ناشی از خوردن یا تسکین با خوردن یک وعده غذایی نیز در هنگام ناشتا رخ می دهد.
• سندرم پریشانی پس از غذا که ممکن است همزمان وجود داشته باشد.

میگرن شکمی

علائم میگرن شکمی در کودکان، حداقل دو بار در 12 ماه رخ می دهد که عبارتند از:

• درد با فعالیت های عادی تداخل دارد.
• دوره‌های مداخله‌ای از سلامت طبیعی، هفته‌ها تا ماه‌ها طول می‌کشد.
• دوره‌های حمله‌ای درد شدید و حاد پری اپیلیکال که حداقل یک ساعت طول می‌کشد.
• درد با دو یا چند مورد از موارد بی اشتهایی، حالت تهوع، استفراغ، سردرد، فتوفوبیا، رنگ پریدگی همراه است.
• پس از ارزیابی پزشکی مناسب، علائم را نمی توان به وضعیت پزشکی دیگری نسبت داد.

درد عملکردی شکم (FAP)

حداقل چهار بار در ماه به مدت حداقل دو ماه:

• درد شکمی اپیزودیک یا مداوم
• معیارهای ناکافی برای سایر اختلالات عملکردی دستگاه گوارش
• پس از ارزیابی پزشکی مناسب، علائم را نمی توان به وضعیت پزشکی دیگری نسبت داد.

سندرم FAP

حداقل چهار بار در ماه به مدت حداقل دو ماه:

• اختلال در فعالیت های عادی
• علائم جسمی مانند سردرد، درد اندام، یا مشکل در خواب.

علائم هشداردهنده در RAP

ویژگی هایی که نشان دهنده پاتولوژی ارگانیک زمینه ای هستند، عبارتند از:

• بثورات پوستی
• بلوغ تاخیری
• تب بی دلیل
• التهاب مفاصل
• کاهش وزن غیر ارادی
• خونریزی گوارشی
• استفراغ قابل توجه
• اسهال شدید مزمن
• درد مداوم ربع راست بالا یا راست پایین
• سابقه خانوادگی بیماری التهابی روده
• علائم فیزیکی غیر طبیعی مانند رنگ پریدگی، یرقان، گاردینگ، حساسیت مجدد، صداهای تغییر یافته روده یا توده قابل لمس

همچنین به یاد داشته باشید که نسبت به هر ویژگی حاکی از سوء استفاده از کودک، از جمله سوء استفاده جنسی و بی توجهی، هوشیار باشید.

ویژگی های بالینی معمول علل ارگانیک در مقابل غیر ارگانیک RAP
ویژگی های بالینی	علل ارگانیک	علل غیر ارگانیک
محل درد	در هر جایی – به خصوص پهلوها و دردهای فوق شرمگاهی. به خصوص به درد مداوم ربع راست بالا یا راست پایین توجه کنید.	معمولا مرکزی و اغلب اپی گاستر.
سابقه خانوادگی (به ویژه درد شکم، سردرد و افسردگی)	احتمال کمتری دارد اما به سابقه خانوادگی بیماری التهابی روده توجه کنید.	احتمالش بیشتره
عوامل روانشناختی (به ویژه اضطراب)	احتمال کمتری دارد (اما متن را ببینید).	احتمال اضطراب بیشتر است
سردرد	احتمال کمتری دارد.	احتمالش بیشتره
علائم هشدار دهنده	علائم آلارم احتمال بیشتری دارد: احتمال استفراغ معمولاً یکسان است، اما مراقب استفراغ مداوم یا قابل توجه باشید. اسهال شدید مزمن. تب بی دلیل از دست دادن خون دستگاه گوارش	علائم هشدار کمتر احتمال دارد.

علت درد مکرر شکمی در کودکان چگونه تشخیص داده می شود؟

شرح حال باید با هدف ارزیابی مشکل و تأثیر آن بر کودک و خانواده او، جستجوی وجود علائم هشدار دهنده و شناسایی عواملی باشد که ممکن است در ایجاد درد مؤثر باشند. تاریخ باید بر روی موارد زیر متمرکز شود:

• کیفیت و ماهیت درد.
• زمان و مدت درد.
• سابقه خانوادگی اختلالات روده
• چه درد با اجابت مزاج برطرف شود یا نه
• تأثیر درد بر حضور در مدرسه، فعالیت بدنی و زندگی روزمره
• علائم مرتبط (مانند سردرد، خستگی، آروغ زدن، تغییر عادت روده)
• تمرکز بر علائم گوارشی، از جمله اجابت مزاج و علائم دستگاه تناسلی
• رژیم غذایی، از جمله هرگونه آلرژی یا عدم تحمل شناخته شده یا مشکوک
• باورها و نگرانی های کودک و والدین در مورد منبع و معنای درد و انتظارات آنها از پزشک
• شدت درد (مقیاس های درد گاهی اوقات می توانند مفید باشند، اگرچه ممکن است گمراه کننده نیز باشند).
• درد تاریخچه در کودکان می تواند دشوار باشد. ممکن است در توصیف درد و موضعی کردن آن پس از پایان درد، مشکلاتی وجود داشته باشد.

سابقه پزشکی هر گونه بیماری، بستری شدن در بیمارستان و تاریخچه مربوط به پری ناتال و نوزاد مهم است.

معاینه دقیق بیمار برای تشخیص علت اصلی دردهای مکرر شکمی کودکان بسیار مهم است. بر همین اساس پزشک ممکن است موارد زیر را ارزیابی کند:

• قد و وزن در نمودار رشد ترسیم کنند (کاهش وزن قابل توجه ثبت شده یک علامت پرچم قرمز است).
• شکم را از نظر جای زخم یا اتساع بررسی کنید و از نظر توده ها را لمس کنند.
• علائم کم خونی، یرقان، زخم های دهان، بثورات پوستی و آرتریت را بررسی کنند.
• ظاهر پری مقعد بررسی کنند : تگ ها یا فیستول های برجسته پوستی اطراف مقعد نشان دهنده بیماری کرون هستند.

از طرفی هم پزشک ممکن است برخی آزمایشات تشخیصی زیر را تجویز کند:

• آزمایش خون و مدفوع برای تایید و یا رد بیماری سلیاک و سایر علائم التهابی
• FBC برای بررسی نشانگرهای التهابی و آنتی بادی های ضد اندومیزیال
• نمونه مدفوع برای ژیاردیا
• آزمایش ادرار برای رد عفونت مکرر ادرار

تشخیص های افتراقی

لیستی از تشخیص های شکم درد در کودکان و نوجوانان شامل شرایط شایع و نادر است. همچنین شرایط بسیاری وجود دارد که RAP ممکن است رخ دهد اما این علامت غالب نخواهد بود.

محتمل ترین تشخیص های افتراقی در کودکی که حالش خوب است، عبارتند از:

• بیماری سلیاک
• آدنیت مزانتریک
• عفونت های دستگاه ادراری
• ژیاردیازیس علائم تقریباً شبیه IBS است.
• عدم تحمل لاکتوز (از جمله علائم گذرا پس از گاستروانتریت)
• یبوست که ممکن است همراه با IBS نیز وجود داشته باشد.

فهرست طولانی‌ای از شرایطی وجود دارد که RAP ممکن است یکی از علائم اصلی آنها باشد، از جمله:

• پورفیریا
• مسمومیت با سرب
• بیماری سلول داسی شکل
• تب مدیترانه ای خانوادگی
• عفونت مزمن به عنوان مثال، سل

دردهای مکرر شکمی در کودکان چگونه درمان می شود؟

مهمترین گام درمانی، توضیح تشخیص، توضیح راهبردهای مقابله با استرس و ارائه اطمینان از وجود بیماری زمینه ای جدی است.

اکثر کودکان مبتلا به RAP با موفقیت در مراقبت های اولیه مدیریت می شوند. اگرچه پیگیری لازم است و والدین باید روند درمان را دنبال کنند. مدیریت درد عملکردی شکم بر بهبود کیفیت زندگی، کاهش نگرانی والدین و کودک در مورد جدی بودن این بیماری و کاهش ناتوانی مرتبط با درد تمرکز دارد.

اگرچه شواهدی برای اکثر درمان‌های دارویی درد عملکردی شکم وجود ندارد، درمان‌های روان‌شناختی مانند درمان شناختی رفتاری و هیپنوتیزم درمانی مفید هستند.

باید به والدین توصیه شود که واکنش های نگران کننده به درد فرزندشان را کاهش دهند و به جای آن بر حواس پرتی تمرکز کنند. پزشکان، والدین و معلمان باید عوامل محرکی که باعث درد مکرر شکمی در کودکان می شود را شناسایی و حذف کنند .

کودک باید به شدت تشویق شود که اجازه ندهد درد منجر به حذف از فعالیت های عادی شود. کودکان بدون توجه به درد باید به مدرسه بروند. این می تواند در ابتدا دشوار باشد.

علاوه بر آن شواهدی وجود دارد که نشان می دهد پروبیوتیک ها ممکن است در بهبود درد کودکان مبتلا به RAP موثر باشند.

شواهد قانع‌کننده‌ای وجود ندارد که مداخلات مبتنی بر فیبر باعث بهبود درد در کودکان مبتلا به RAP شود. قبل از توصیه مکمل‌های فیبر و رژیم‌های غذایی با FODMAP کم، شواهد باکیفیت بیشتری مورد نیاز است.

درمان دارویی

در حال حاضر هیچ مدرک قانع کننده ای برای حمایت از استفاده از داروها برای درمان RAP در کودکان وجود ندارد. دارو برای کاهش علائم باید به آن دسته از کودکانی محدود شود که علائم آنها زندگی و فعالیت روزمره را مختل می کند.

برای میگرن شکمی، گزینه‌های درمانی غیردارویی شامل اجتناب از محرک‌ها، رفتار درمانی و اصلاح رژیم غذایی است. فقط در صورتی که علائم نسبت به این مداخلات اولیه مقاوم باشند، باید درمان دارویی در نظر گرفته شود.

درمان های زیستی-روانی اجتماعی

هیپنوتیزم درمانی: تأثیر مفیدی در کودکان مبتلا به IBS دارد که حداقل تا پنج سال پس از قطع درمان ادامه دارد. تصور می شود که این دارو باعث کاهش پردردی احشایی و انقباضات روده بزرگ می شود و افکار منفی بیمار را در مورد وضعیت خود بهبود می بخشد. یک بررسی سیستمیک بهبود قابل توجه آماری را در دفعات درد شکم نشان داد.

• درمان شناختی رفتاری: ممکن است برای کودکان مبتلا به RAP موثر باشد، اگرچه به جلسات متعددی درمان نیاز دارد.
• تمرینات یوگا: مشخص شده است که در کودکان مبتلا به RAP موثر بوده و منجر به کاهش قابل توجه شدت و دفعات درد می شود.
• طب سوزنی: ممکن است درد را تسکین دهد. با این حال، شواهد متناقضی برای اثربخشی آن در RAP وجود دارد.

سخن آخر

دردهای مکرر شکمی در کودکان یک مشکل مهم و شایع است که می تواند تأثیر زیادی بر آرامش کودک، ضربه زدن به حضور در مدرسه، خلق و خو و درک آنها از سلامت و تناسب اندام خود داشته باشد. با این حال، با شرح حال و معاینه دقیق، توضیح و پیگیری واضح و تعهد والدین و کودک به توقف این بیماری که فعالیت‌های عادی را محدود می‌کند، نتایج خوبی برای کودکان بدون ارجاع، دارو یا آزمایش‌های گسترده به دست می‌آید. فقط کافی است بیماری کودک خود را جدی بگیرید و برای درمان آن از متخصصین پزشکی مشاوره دریافت کنید.