جراحی سرطان مثانه چگونه انجام می شود؟

جراحی سرطان مثانه شامل برداشتن بخشی یا تمام مثانه و گاهی اوقات بافت های اطراف و غدد لنفاوی مجاور برای از بین بردن تومور سرطانی است. اگر مثانه برداشته شود، به دنبال آن جراحی برای ارائه روشی برای انتقال ادرار از کلیه ها به خارج از بدن انجام می شود. سرطان مثانه شایع ترین نوع سرطان مجاری ادراری است. سالانه تقریباً 83000 مورد جدید از سرطان مثانه تشخیص داده می شود.

جراحی، اولین درمان ترجیحی برای این نوع سرطان است، به خصوص زمانی اگر زود تشخیص داده شود و هنوز انتشار نیافته باشد. از جراحی برای برداشتن تومور سرطانی بدخیم مثانه و در صورت نیاز، بازیابی عملکرد مثانه استفاده می شود.

برای برداشتن تومور چندین روش مختلف وجود دارد ممکن است بسته به مرحله خاص سرطان مورد استفاده قرار گیرد. به عنوان مثال تومورهای کوچک از طریق پیشابراه برداشته می شوند در حالی که پزشک برای تومورهای بزرگ از روش برداشتن مثانه استفاده می کند. این روش در اصطلاح پزشکی سیستکتومی نامیده می شود.

در این مقاله به روش های مختلف جراحی در درمان سرطان مثانه همچنین دوره بهبودی مورد انتظار می پردازیم.

انواع تکنیک های جراحی

سرطان مثانه در کودکان نادر است و این جراحی عمدتاً در بزرگسالان استفاده می شود. جراحی مثانه یک جراحی سنگین و برنامه ریزی شده است. پزشک قبل از انجام عمل جراحی مثانه ابتدا آزمایش های مختلفی را تجویز می کند. این آزمایش ها برای بررسی هرگونه گسترش تومور سرطان در بدن انجام می شود. در سرطان مثانه برای برداشتن تومور از تکنیک های جراحی مختلفی استفاده می شود. پزشک بر اساس انجام معاینات و نتایج آزمایش های مختلف تشخیص می دهد که کدام نوع روش جراحی برای بیمار مناسب است. انواع تکنیک ها عبارتند از:

جراحی باز. در این روش، یک برش بزرگ سنتی در شکم برای دسترسی به مثانه ایجاد می‌شود.

جراحی آندوسکوپی. در این روش پزشک یک لوله نازک و منعطف مجهز به دوربین و ابزار جراحی را وارد مجرای ادرار می کند. بنابراین در این روش هیچ برشی در پوست ایجاد نمی شود.

جراحی سوراخ. این روش کم تهاجمی شامل چندین برش کوچک در پوست برای دسترسی به مثانه است. تومور سرطانی از طریق این سوراخ ها و با استفاده از ابزارهای مخصوص خارج می شود.

جراحی رباتیک. مشابه جراحی ایجاد سوراخ است. جراحی رباتیک از این جهت تفاوت دارد که این تکنیک جراحی از طریق ابزار مکانیزه انجام می شود.  در واقع می توان گفت که دست پزشک ابزار را کنترل نمی کند.

3 روش جراحی سرطان مثانه

سه روش جراحی مختلف برای درمان سرطان مثانه وجود دارد. اینکه تیم پزشکی شما چه نوع روشی را توصیه می کند به اندازه و محل تومور، مرحله سرطان و سایر ملاحظات پزشکی بستگی دارد. انواع جراحی عبارتند از:

برداشتن تومور مثانه از طریق مجرای ادرار (TURBT)

این روش به عنوان روش تشخیصی اولیه در اکثر افراد مبتلا به سرطان مثانه استفاده می شود. همچنین این روش به عنوان یک روش درمانی برای برخی از سرطان های کوچک یا سطحی در مراحل اولیه که به عضله مثانه حمله نکرده اند، کاربرد دارد.

در حین جراحی، یک لوله نازک، سفت و سخت مجهز به نور و دوربین که سیستوسکوپ نام دارد، وارد مجرای ادرار می شود و از این طریق این مجرا به مثانه راه پیدا می کند. مجرای ادرار در انتها به مثانه ختم می شود. پزشک می تواند از ابزارهای دیگر هم به روش سیستوسکوپ استفاده کند. این ابزارها بعد از رسیدن به مثانه به برداشتن تومور و کنترل خونریزی کمک می کنند.

سیستکتومی جزئی

به این تکنیک نوین جراحی حفظ مثانه نیز می گویند.  این روش تنها شامل برداشتن بخشی از مثانه است. این جراحی به ندرت و فقط در چند موقعیت خاص انجام می شود. به عنوان مثال زمانی که تومور کوچک است یا پزشک به راحتی می تواند به تومور دسترسی پیدا کند. همچنین اگر تومور گسترش نیافته باشد، یا فقط در یک مکان به لایه عضلانی مثانه حمله کرده باشد، باز هم می توان از جراحی سیستکتومی جزئی استفاده کرد. در این روش از آنجایی که قسمت اعظم مثانه باقی مانده است، نیازی به جراحی ترمیمی نیست، اگرچه گاهی ممکن است برای بازیابی کامل عملکرد به جراحی بعدی نیاز باشد.

سیستکتومی رادیکال

برای اکثر تومورهایی که به لایه ماهیچه ای مثانه گسترش یافته اند استفاده می شود. سرطان های مرحله 2 و 3 در مراحل پیشرفته قرار دارند. این روش جراحی شامل برداشتن کل مثانه، غدد لنفاوی درگیر و همچنین برداشتن برخی از بافت های دیگر مانند لایه مثانه است.

در زنان که آناتومی بدن آنها با مردان تفاوت های زیادی دارد روش جراحی کمی متفاوت است. در جراحی زنان رحم، لوله های فالوپ و گاهی اوقات تخمدان ها و بخشی از واژن نیز ممکن است برداشته شوند. پزشک در جراحی سرطان مثانه در مردان، بسته به میزان پیشرفت سرطان ممکن است پروستات، وزیکول‌های منی و حتی بخشی از مجرای ادرار را از بدن خارج کند.

گزینه های جراحی انحراف مجرای ادرار

هنگامی که کل مثانه برداشته می شود، یک راه جایگزین برای خارج کردن ادرار از بدن مورد نیاز است. سه گزینه مختلفی که پزشکان از آنها استفاده می کنند، عبارتند از:

مجرای ادراری

این روش هم از نظر تکنیک و هم از نظر عوارض کمترین پیچیدگی را دارد. در این روش جراحی قطعه کوچکی از روده برداشته می‌شود و لوله های حالب‌که ادرار را از کلیه‌ها به مثانه می‌رسانند داخل این قطعه قرار می‌گیرند. پزشک در ادامه این قطعه کوچک روده را با سوراخی در قسمت بیرونی بدن به نام استوما یا اوروستومی به قسمت جلوی شکم متصل می کند. سپس کیسه ای به استوما متصل می شود که ادرار می تواند به طور مداوم در آن تخلیه شود. بیمار باید این کیسه را هر چند ساعت یکبار تخلیه کند. همچنین کیسه باید همیشه در جای خود و در جلوی شکم نگه داشته شود تا ادرار بتواند از بدن دفع شود.

انحراف ادراری جلدی (کیسه ایندیانا)

در این روش، پزشک تکه ای از روده بزرگ را جدا می کند، حالب ها در این قسمت کوچک روده بزرگ که از بدن خارج شده است، قرار می گیرند. سپس پزشک کیسه را به دیواره داخلی شکم، معمولاً نزدیک ناف، متصل می کند. یک استوما یا سوراخ ریز بین کیسه و قسمت بیرونی بدن ایجاد می شود. این کار امکان تخلیه کیسه را برای بیمار فراهم می کند. سپس یک کاتتر از طریق استوما وارد بدن می شود تا کیسه چند بار در روز تخلیه شود. در این روش برخلاف مجرای ادراری، فرد کیسه ای در قسمت بیرونی بدن خود ندارد.

مثانه جدید

در این روش، با جدا کردن روده بزرگ یک مثانه جدید در بدن ساخته می شود. این مثانه جدید در اصطلاح پزشکی نئو مثانه نام دارد. در ادامه مثانه جدید به حالب ها متصل می شود. مجرای ادرار به مثانه جدید متصل است و ادرار از طریق مجرای ادرار از بدن خارج می شود. این ویژگی به بیمار امکان می‌دهد که مانند قبل از دوره بیماری به راحتی ادرار کند. اگرچه میل به ادرار کردن مانند قبل وجود ندارد. برای تخلیه صحیح مثانه به تمرین نیاز است و باید برنامه منظمی رعایت شود. نشت ادرار ممکن است به خصوص در هنگام شب رخ دهد. بیمار همچنین باید بداند که چگونه از کاتتر برای خارج کردن ادرار استفاده کند.

هر عمل جراحی در واقع یک ریسک است و ممکن است با عوارض مختلفی همراه باشد. بنابراین عوارض در هیچ یک از این روش‌ها غیرمعمول نیست. برای انتخاب بهترین گزینه جراحی می توانید با متخصص مشورت کنید.

چه زمانی نباید از روش های جراحی مثانه استفاده کرد؟

در برخی موارد روش‌های جراحی فوق برای درمان سرطان مثانه توصیه نمی‌شود.

برخی از این موارد بر اساس انواع رویه عبارتند از:

TURBT

این روش های جراحی نباید برای افراد مبتلا به تومورهای تیس انجام شود. زیرا این تومورها اغلب منتشر هستند و به سختی مشاهده می شوند. همچنین این روش های جراحی برای افرادی که دارای مراحل پیشرفته سرطان مثانه هستند، یا برای افرادی که عملکرد مثانه ضعیفی قبل از جراحی داشته اند، در نظر گرفته نمی شود.

خطرات و عوارض متعددی از جمله درد موقت همراه با نشت ادرار، تکرر ادرار، احساس فوریت ادرار، خونریزی و انسداد حالب ها با این عمل های جراحی همراه است. به خصوص اگر تومور در نزدیکی ناحیه ای قرار دارد که حالب ها وارد مثانه می شوند، احتمال عوارض بیشتر خواهد شد. عفونت، سوراخ شدن مثانه یا عود سرطان از مهمترین عوارضی هستند که در جراحی تومورهای نزدیک حالب دیده می شوند.

سیستکتومی

از آنجایی که سیستکتومی یک روش جراحی بزرگ است، مواردی وجود دارد که این روش در آنها توصیه نمی شود، از جمله:

• عملکرد بسیار ضعیف ریه
• سرطان مثانه متاستاتیک پیشرفته، مگر اینکه برای کاهش علائم انجام شود.
• ضعیف بودن سلامت عمومی بدن، به طوری که بیمار نمی تواند جراحی عمومی را تحمل کند.
• اختلالات خونریزی که قابل کنترل نیستند. یا مصرف برخی از داروهای ضد انعقاد توسط بیمار
• سایر خطرات و عوارض احتمالی این جراحی شامل خطرات عمومی مربوط به بیهوشی، خونریزی، عفونت، لخته شدن خون، اختلال نعوظ در مردان، اختلال عملکرد جنسی در زنان و آسیب به اندام های نزدیک مثانه است.

روش‌های انحراف ادرار

در جراحی انحراف مسیر ادرار پزشک باید بخشی از روده را بردارد. بنابراین بیشتر موارد منع مصرف در روش‌های انحراف مسیر ادرار مربوط به بیمارانی است که به بیماری های التهابی روده مانند بیماری کرون یا کولیت اولسراتیو مبتلا هستند.

همچنین مواردی وجود دارد که در آن نمی توان از روش های ایجاد مثانه جدید یا نئومثانه استفاده کرد. از جمله:

• ضعیف بودن عملکرد کلیه ها
• ابتلا به پروتئینوری (دفع پروتئین در ادرار)

هماهنگی ضعیف چشم و دست که ممکن است به هر دلیل رخ دهد. به عنوان مثال افرادی که دچار سکته مغزی یا آسیب نخاعی شده‌اند به دلیل ضعیف بودن هماهنگی چشم و دست برای قرار دادن کاتتر ممکن است دچار چالش های بسیار زیادی شوند.

زوال عقل. از آنجایی که ادرار باید چندین بار در روز از طریق استوما یا مجرای ادرار خارج شود، فراموش کردن این موضوع می تواند مشکلات بسیار زیادی را برای بیمار ایجاد کند.

عوارض بالقوه این روش های جراحی شامل نشت ادرار، ابتلا به سنگ کلیه، انسداد، اورینوما (ادرار محبوس شده) و مشکلات جذب روده ای مانند کمبود ویتامین B12 بسته به محل روده برداشته شده است.

چگونه برای جراحی سرطان مثانه آماده شویم؟

قبل از انجام عمل جراحی (به ویژه سیستکتومی و انحراف مسیر ادرار)، پزشک با انجام معایناتی میزان سلامت شما را بررسی می کند. زیرا بیمار باید به اندازه کافی سالم باشد تا بتواند جراحی و داروی بیهوشی را تحمل کند. آمادگی برای عمل ممکن است شامل موارد زیر باشد:

• آزمایشات عملکرد ریه در صورت ابتلا به بیماری ریوی
• آزمایش خون برای بررسی عملکرد کلیه و همچنین الکترولیت ها
• آزمایش ادرار قبل از TURBT انجام می شود. زیرا ادرار باید قبل از جراحی  فاقد گلبول های سفید و عفونت باشد.
• ECG، اکوکاردیوگرام یا تست استرس در صورت ابتلا به بیماری قلبی (ECG اغلب به طور معمول برای افراد بالای 50 سال انجام می شود)

بررسی داروهای مصرفی بیمار (به عنوان مثال رقیق‌کننده‌های خون یا آسپرین، این داروها در صورت مصرف توسط بیمار لازم است که برای مدتی قطع شوند.)

بیشتر اوقات به شما توصیه می شود بعد از مدت زمان معینی، معمولاً شش تا هشت ساعت، چیزی نخورید یا ننوشید. داروهای معمول را اغلب می توان با نوشیدن چند جرعه آب در روزهای قبل جراحی، مصرف کرد. اما در مورد اینکه آیا باید این داروها را در روز جراحی بخورید یا خیر، باید از پزشک خود سوال کنید.

اگر قرار است جراحی انحراف مسیر ادرار انجام دهید، از شما خواسته می‌شود که حداقل یک روز قبل از عمل، تخلیه و آماده‌سازی روده را نیز انجام دهید. این مشابه روشی است که قبل از انجام کولونوسکوپی در بیماران انجام می شود.

جراحی سرطان مثانه چگونه انجام می شود؟

قبل از جراحی. هنگامی که در روز جراحی به بیمارستان می رسید، با پرستار، پزشک و متخصص بیهوشی ملاقات خواهید کرد. این تیم پزشکی قبل از انجام عمل جراحی از شما می خواهند که تمام سوالات خود را مطرح کنید و همچنین از شما می خواهند که فرم رضایت نامه قبل از عمل را امضا کنید.

مراحل آمادگی برای عمل همچنان ادامه دارد. پرستار در ادامه وزن، درجه حرارت، تعداد تنفس و نبض شما را بررسی می کند. همچنین ممکن است در روز جراحی آزمایش خون یا نوار قلب انجام دهید. به شما لباس بیمارستان و جوراب می‌دهند تا بپوشید. همچنین یک عدد ساک به شما داده می شود که لباس و سایر وسایل مانند لیوان و مسواک در داخل آن قرار دارد. بهتر است تمام اشیاء با ارزش را در خانه بگذارید و از یکی از دوستان یا اعضای خانواده خود بخواهید که از تمام وسایلی که با خود می آورید مراقبت کند.

در حین جراحی

در ادامه شما را به اتاق عمل می برند و متخصص بیهوشی در مورد داروی بیهوشی با شما صحبت می کند. یک داروی بیهوشی داخل وریدی (IV) به شما تزریق می شود. این دارو پس از چند ثانیه شما را وارد مرحله بی هوشی می کند.  همچنین یک دوز آنتی بیوتیک به شما داده می شود.

در مرحله بعد، تیم جراحی محل جراحی را تمیز و ضدعفونی می کند و پارچه های جراحی استریل را روی بدن شما قرار می دهد. آماده سازی کامل و مراحل جراحی بستگی به نوع دقیق عمل دارد.

پس از عمل جراحی

پس از تمام شدن عمل جراحی، پرستار تخت شما را در داخل اتاق ریکاوری قرار می دهد. احتمالا پس از اینکه اثر داروی بی هوشی از بین رفت و شما کم کم چشمان خود را باز کردید به بخش های داخل بیمارستان منتقل خواهید شد. دوستان و اعضای خانواده می توانند شما در داخل اتاق در بیمارستان ملاقات کنند. شما احتمالاً به یک دستگاه PCA (بیهوشی کنترل‌شده توسط بیمار) نیاز خواهید داشت تا خودتان بتوانید به تنهایی  داروی داخل وریدی را برای مدیریت درد خود تجویز کنید.

مدت زمانی که در بیمارستان خواهید بود برای همه متفاوت است. در عمل جراحی TURBT، ممکن است همان روز مرخص شوید یا یک شب در بیمارستان بمانید. در حالی که در عمل جراحی سیستکتومی رادیکال و انحراف مسیر ادرار، حداقل به پنج تا هفت روز اقامت در بیمارستان نیاز دارید.

اما در بسیاری از روش‌های جراحی سرطان مثانه، در صورتی که کاملاً به هوش هستید و پس از جراحی احساس راحتی دارید، می‌توانید یک رژیم غذایی منظم داشته باشید. نوشیدن مقدار زیادی آب هم در بیمارستان و هم هنگام بازگشت به خانه مهم است. این کار می تواند به کاهش احتمال ابتلا به عفونت کمک کند.

قبل از رفتن به خانه، پرستار شما همچنین درباره توصیه‌ها و محدودیت‌های غذایی صحبت می‌کند. پرستار  نکات مهم در مورد مدیریت استوما را به شما یاد می دهد. این یک برنامه منظم برای استفاده از کاتتر برای تخلیه کیسه خواهد بود. در بیمارانی که ار جراحی ایجاد مثانه جدید استفاده شده است، پزشک یک برنامه تمرینی برای ادرار کردن، و همچنین نحوه سونداژ کردن به بیمار ارائه می دهد.

دوره نقاهت و بهبود بعد از جراحی سرطان مثانه

جراحی سرطان مثانه یک جراحی بسیار بزرگ است و دوره بهبودی ممکن است مدتی طول بکشد. وجود خون در ادرار در دو تا سه روز اول معمول است. حتی امکان دارد تا دو هفته هنوز مقداری خونریزی خفیف داشته باشید.

در روش جراحی TURBT، شما یک کاتتر در مثانه خود خواهید داشت. این کاتتر ممکن است قبل از ترخیص از بیمارستان برداشته شود، اما گاهی لازم است آن را تا اولین ملاقات بعدی خود در خانه استفاده کنید. پرستار به شما نشان می دهد که چگونه کیسه ادرار را تخلیه کنید. همچنین شما باید یاد بگیرید که کیسه تخلیه ادرار را چگونه به پای خود وصل کنید تا بتوانید وقتی به خانه می روید به راحتی حرکت کنید.

اگر سیستکتومی و انحراف  مسیر ادرار انجام داده اید، برش های شکمی نیز برای تمیز و خشک ماندن در حین بهبودی ضرورت زیادی دارد. پزشک به شما اطلاع می دهد که چه زمانی می توانید دوش بگیرید و یا چگونه پانسمان ها را عوض کنید.

پزشک همچنین در مورد سطح فعالیت شما پس از ترخیص صحبت خواهد کرد. اغلب به شما توصیه می شود برای چند هفته چیزی سنگین تر از یک گالن شیر بلند نکنید. پس از بازگشت به خانه نیز احساس خستگی زیادی خواهید داشت. احساس ضعف پس از عمل کاملا طبیعی است و نیازی به نگرانی ندارد.

همچنین بهتر است با تیم پزشکی خود در مورد نحوه پیشگیری از یبوست به دلیل مصرف داروهای مسکن صحبت کنید. یکی دیگر از نکات مهمی که باید از پرستار خود بپرسید نحوه مراقبت و پیشگیری از لخته شدن خون مانند تورم، قرمزی یا درد در ساق پا است.

مراقبت بلند مدت

پس از جراحی سرطان مثانه، پیگیری و مراقبت های منظم اغلب به صورت مادام العمر مورد نیاز است.

نظارت بر عود. سرطان مثانه در بسیاری از افراد عود می کند، بنابراین اکثر پزشکان انجام آزمایشات غربالگری را به بیماران توصیه می کنند. بیمار باید این غربالگری ها را سه ماه پس از جراحی شروع کند. آزمایش های غربالگری را باید حتما هر سه تا شش ماه به مدت دو تا چهار سال ادامه دهید. اگر در طول این آزمایشات هیچ گونه علائمی از سرطان در شما مشاهده نشد، می توانید آزمایشات را تحت نظر پزشک به صورت سالانه انجام بدهید.

توجه به این نکته مهم است که توصیه مراقبت های پس از عمل در پزشکان متفاوت است. بنابراین هیچ دستورالعمل استانداری در این زمینه وجود ندارد. در واقع در حال حاضر هیچ کارآزمایی بالینی دقیقی وجود ندارد که اثرات مراقبت های پس از عمل بر بقا یا کیفیت زندگی را نشان دهد.

مدیریت انحراف مسیر ادرار. عوارض انحراف ادرار ممکن است در هر زمانی رخ دهد و حتی تا 20 سال پس از جراحی نیز مشاهده شده است. مهم است که در صورت مشکوک بودن به داشتن یک عارضه در اسرع وقت با پزشک خود تماس بگیرید.

پیگیری عوارض جانبی بر اساس جنسیت

هم برای مردان و هم برای زنان، وجود یک کیسه تخلیه ادرار در قسمت بیرونی بدن می تواند باعث مانع رابطه جنسی راحت شود. همچنین جود این کیسه  ظاهر بدن را تغییر می دهد. به همین علت درمان سرطان مثانه می تواند زندگی جنسی مردان و زنان را به روش های مختلف تحت تأثیر قرار دهد.

مردان. در عمل سیستکتومی رادیکال، غده پروستات و وزیکول‌های منی که قسمت عمده مایع منی را تشکیل می‌دهند، برداشته می‌شوند. در حالیکه این اندام ها در رسیدن مردان به ارگاسم نقش بسیار مهمی دارند. اختلال نعوظ به دلیل آسیب عصبی پس از جراحی بسیار شایع است اما احتمال دارد با گذشت زمان بهبود یابد.

زنان. در جراحی سرطان مثانه، به‌ویژه اگر بخشی از واژن برداشته شده باشد، می‌تواند باعث درد در هنگام مقاربت شود به این درد در اصطلاح پزشکی دیسپارونی گفته می شود. این درد معمولاً با گذشت زمان بهبود می‌یابد. آسیب عصبی ممکن است منجر به مشکلاتی در برانگیختگی و ارگاسم شود. یائسگی یکی از عوارض جراحی است که به دلیل برداشتن تخمدان ها می تواند منجر به برخی از مشکلات جنسی مربوط به یائسگی در زنان شود.

خوشبختانه گزینه های زیادی برای بهبود سلامت جنسی وجود دارد. در حال حاضر برخی از مراکز سرطان برنامه های درمانی مختلفی دارند که به بهبود مشکلات جنسی بیماران کمک می کند.

سخن آخر

به طور کلی سه نوع روش اصلی برای برداشتن تومور در سرطان مثانه وجود دارد. سه روش اصلی حذف تومور شامل برداشتن تومور مثانه از طریق مجرای ادرار (TURBT)، سیستکتومی جزئی (و سیستکتومی رادیکال است. سیستکتومی جزئی به حذف بخشی جزئی از مثانه گفته می شود. سیستکتومی رادیکال شامل حذف کامل مثانه، غدد لنفاوی مجاور و سایر بافت های درگیر سرطان است.

اگر در طی جراحی مثانه شما برداشته شود، به روشی جدید برای منحرف کردن مسیر ادرار به خارج از بدن نیاز خواهید داشت. گزینه‌های درمانی مختلفی برای این هدف وجود دارد.

اگر قرار است جراحی سرطان مثانه انجام دهید، طبیعی است که بسیار مضطرب باشید. این نگرانی فقط به دلیل مواجهه با سرطان نیست. در واقع خطر عود سرطان و همچنین عوارض احتمالی پس از عمل نیز می تواند اضطراب زیادی را در بیماران ایجاد کند.  داشته باشید که احتمال بقا در مراحل اولیه سرطان مثانه بسیار بالا است. بنابراین بهتر است با مشاهده اولین علائم بیماری بلافاصله برای تشخیص به موقع به پزشک مراجعه کنید.

روش های مختلفی برای کمک به مدیریت اضطراب در مورد سرطان مثانه وجود دارد. شما می توانید با کمک استراتژی هایی مانند مدیتیشن، یا یافتن یک گروه حمایتی تا حد بسیار زیادی استرس خود را مدیریت کنید.