هموفیلی

هموفیلی

هموفیلی نوعی اختلال نادر است که در آن خون فرد لخته نمی شود، زیرا پروتئین های کافی برای لخته شدن خون را ندارد. در این بیماران آسیب های سطحی معمولاً مشکلی ایجاد نمی کنند. اما در صورت کمبود شدید پروتئین جلوگیری کننده لخته شدن ممکن است فرد در اثر آسیب های عمیق تر، دچار خونریزی های شدید به خصوص در قسمت های زانوها، مچ پا و آرنج شود. این خونریزی ها می تواند به اندام و بافت های بیمار آسیب رسانده و حتی خطرناک و جدی باشند. این بیماری نوعی اختلال ژنتیکی است که باعث ضعف در لخته شدن خون و خونریزی غیر طبیعی در بدن فرد می شود. درمان آن شامل تعویض منظم فاکتور لخته شدن خاص می باشد.

کلمه هموفیلی به دو حالت خاص به نام های هموفیلی A و هموفیلی B اشاره دارد. هموفیلی A و B بر اساس ژنی که جهش در آن صورت گرفته است و پروتئینی که در لخته شدن خون تاثیر دارد  طبقه بندی می شود. به ندرت، هموفیلی C که از کمبود فاکتور XI ناشی می شود، اتفاق میفتد، اما تأثیر هموفیلی C روی لخته شدن به مراتب کمتر از A یا B است. هموفیلی A در حدود 1 از هر 5000 پسر متولد شده اتفاق میفتد و تقریباً چهار برابر بیشتر از هموفیلی B رخ می دهد. انواع مختلفی از هموفیلی وجود دارد، و اکثرا جنبه ژنتیکی دارند. با این حال، حدود 30٪ از افراد مبتلا به هموفیلی سابقه خانوادگی این اختلال را ندارند. در این افراد جهش کروموزومی در یکی از ژن های مرتبط با هموفیلی رخ می دهد.

هموفیلی، بیماری سلطنتی

این اختلال را بیماری سلطنتی می نامند زیرا ملکه ویکتوریا، ملکه انگلیس از سال 1837 تا 1901، حامل ژن معیوب هموفیلی بود. دختران او ژن جهش یافته را به اعضای خانواده های سلطنتی آلمان، اسپانیا و روسیه منتقل کردند. الکساندرا، نوه ملکه ویکتوریا، که در اوایل قرن بیستم وقتی ازدواج کرد حامل این ژن بود و فرزند آن ها از هموفیلی رنج می برد.

علت هموفیلی

در صورت بروز خونریزی، بدن به طور معمول سلول های خونی را در کنار هم جمع می کند تا لخته ای برای جلوگیری از خونریزی تشکیل دهد. فرآیند لخته شدن توسط برخی از ذرات خونی انجام می شود. این بیماری هنگامی رخ می دهد که بیمار در یکی از این عوامل لخته شدن کمبود داشته باشد.

وراثت هموفیلی

هر فردی دو کروموزوم جنسی دارد که یکی از آن را از مادر خود و دیگری را از پدرش دریافت می کند. در رایج ترین انواع هموفیلی، ژن معیوب در کروموزوم X پدر قرار دارد. هموفیلی شایع ترین بیماری ژنتیکی وابسته به کروموزوم X است و در مردان نسبت به زنان شیوع بیشتری دارد. اگرچه احتمال ابتلا شدن دختران به بیماری به ندرت دیده می شود، اما آن ها می توانند ناقل ژن های معیوب این بیماری باشند به نحوی که فرزندان پسر وی 50٪ احتمال دارد به هموفیلی مبتلا شوند. ولی هیچ علائمی از این بیماری را تجربه نمی کنند.

هموفیلی در اثر جهش ژنتیکی در پروتئین هایی که در لخته شدن خون تاثیر دارند ایجاد شده و باعث بروز علائم خونریزی می شود. فرآیند لخته شدن خون شامل مجموعه ای از مکانیسم های پیچیده است که شامل 13 پروتئین مختلف، فاکتورهای کلاسیک I تا XIII می شود که با شماره های رومی نوشته می شود. هموفیلی A در اثر جهش در ژن فاكتور VIII ایجاد می شود، بنابراین كمبود این فاكتور باعث لخته شدن خون می شود. هموفیلی B (بیماری کریسمس) ناشی از کمبود فاکتور IX به دلیل جهش در ژن مربوطه آن رخ می دهد. هموفیلی C، کمبود فاکتور  XI را شامل می شود. این وضعیت بسیار نادرتر از هموفیلی A و B است و به طور معمول منجر به بروز علائم خفیف می شود و وابسته به جنس خاصی نیست و هر دو جنس را تحت تأثیر قرار می دهد.

زیر گروهی از مبتلایان به هموفیلی B دارای اصطلاحا فنوتیپ لیدن هستند که با هموفیلی شدید در دوران کودکی مشخص می شود و در دوران بلوغ بهبود می یابد.

علائم هموفیلی

علائم و نشانه های بیماری بسته به سطح فاکتورهای لخته شدن بیمار متفاوت است.

علائم و نشانه های خونریزی خفیف شامل موارد زیر است:

• خون دماغ بدون علت
• خون در ادرار یا مدفوع بیمار
• درد، تورم یا تنگی در مفاصل
• بسیاری از کبودی های بزرگ یا عمیق
• تحریک پذیری غیر قابل توضیح در نوزادان
• خونریزی غیرطبیعی پس از واکسیناسیون
• خونریزی غیر قابل توضیح ناشی از بریدگی یا جراحات یا بعد از جراحی یا کارهای دندانپزشکی

خونریزی مغز

در مبتلایان به هموفیلی شدید برآمدگی سطحی روی سر می تواند نشانه خونریزی مغز باشد. اگر چه این موارد به ندرت دیده می شود اما یکی از جدی ترین عوارضی است که می تواند رخ دهد.

علائم و نشانه های خونریزی مغزی عبارتند از:

• تشنج
• دوبینی
• ضعف ناگهانی
• استفراغ مکرر
• خواب آلودگی یا بی حالی
• سردردهای شدید و طولانی مدت

شدت علائم بیماری هموفیلی بسته به نوع آن می توانند متغیر باشند.

شدت علائم بستگی به میزان فعالیت فاکتور لخته شدن خون مبتلا دارد. کاهش میزان فعالیت فاکتور لخته شدن کمتر از 1٪ به عنوان بیماری شدید هموفیلی شناخته می شود. میزان فعالیت 1٪ تا 5٪ فاکتور لخته شدن نشان دهنده بیماری متوسط ​​است و فعالیت بیش از 5٪ باعث بیماری خفیف هموفیلی می شود.

میزان خونریزی بستگی به شدت بیماری دارد و برای هموفیلی A و B یکسان است.

شدت خونریزی

در هموفیلی شدید (A یا B)، خونریزی از سنین پایین و معمولا در 2 سال اول زندگی شروع می شود و ممکن است به صورت خودبخودی اتفاق بیفتد. گاهی اوقات خونریزی شدید پس از ختنه در پسران اولین علامت این بیماری را نشان می دهد. در این بیماری خفیف خونریزی در پاسخ به آسیب یا تروما شدید رخ می دهد. شدت خونریزی در زنان ناقل ژن هموفیلی متغییر می باشد. خونریزی در بیماران هموفیلی می تواند در هر نقطه از بدن رخ دهد. به طور کلی در مبتلایان به هموفیلی مفاصل، ماهیچه ها و دستگاه گوارش دچار خونریزی می شوند اما خونریزی در قسمت های دیگر بدن هم دیده می شود، مانند:

• خونریزی از مجاری ادراری باعت خون در ادرار و یا هماچوری می شود.
• خونریزی دستگاه گوارش این بیماران می تواند منجر به خون در مدفوع شود.
• بروز خونریزی بعد از عمل جراحی و یا آسیب مشخصه اصلی هموفیلی است.
• خونریزی در عضلات ممکن است با تشکیل هماتوم (سندرم محفظه) همراه باشد.
• خونریزی مغز و یا جمجمه می تواند منجر به علائمی مانند تهوع، استفراغ و یا بی حالی شده و می تواند منجر به مرگ شود.
• در مبتلایان به هموفیلی، ممکن است دهان یا بینی آن ها دچار خونریزی شود. خونریزی بعد از انجام اقدامات دندانپزشکی در این بیماران شایع می باشد.
• هماتروز و یا خونریزی در مفاصل، مشخصه اصلی هموفیلی است که زانوها و مچ پا را تحت تاثیر قرار می دهد. خونریزی باعث ایجاد فاصله بین مفصل ها و درد آن ها می شود. به نحوی که ممکن است فرد به جراحی جایگزین مفاصل نیاز پیدا کند.

تشخیص هموفیلی

در كودكان و بزرگسالان، آزمایش خون می تواند نقص فاكتور لخته شدن را نشان دهد. بسته به شدت کمبود، علائم hemophilia برای اولین بار در سنین مختلف بروز می کند. موارد شدید هموفیلی معمولاً در سال اول زندگی تشخیص داده می شود. هموفیلی ممکن است تا بزرگسالی آشکار نباشد. بعضی از افراد ابتدا بعد از خونریزی بیش از حد در طی یک عمل جراحی، متوجه می شوند که هموفیلی هستند.

بیشتر بیماران مبتلا به هموفیلی، سابقه خانوادگی  این بیماری را دارند. با این حال،  یک سوم موارد بدون سابقه خانوادگی و به دلیل جهش خود به خود در ژن مربوطه رخ می دهد. در صورتی که فرد سابقه خانوادگی هموفیلی نداشته باشد پزشک می تواند یک سری آزمایش خون را برای تشخیص و تایید بیماری تجویز کند. آزمایش خون مشخص می کند که کدام قسمت و یا پروتئین مکانیسم لخته شدن خون دچار اختلال شده است. در مبتلایان به هموفیلی، آزمایش ژنتیکی برای شناسایی و توصیف جهش های خاص که باعث بیماری شده اند نیز در آزمایشگاه های تخصصی انجام می گیرد.

تشخیص حامل های ژنتیکی

مردانی که دارای جهش ژنتیکی مربوط به بیماری hemophilia هستند حتما به این بیماری مبتلا می شوند و نمی تواند حامل بیماری باشند. اما مادرانی که دارای فرزند پسر مبتلا به هموفیلی هستند، حامل های اجباری خوانده می شوند و برای اثبات آن، نیازی به آزمایش ندارند. زنانی که وضعیت حامل بودن آن ها مشخص نیست می توانند با آزمایش فاکتورهای لخته شدن یا با روش های تشخیصی جهش در DNA مورد ارزیابی قرار گیرند. روش های غربالگری DNA قابل اطمینان ترین روش برای تشخیص حامل بودن این افراد، می باشد.

برای افرادی که سابقه خانوادگی از هموفیلی دارند، می توان در دوران بارداری مشخص کرد که آیا جنین تحت تأثیر هموفیلی قرار دارد یا ندارد. تشخیص هموفیلی پیش از تولد با آزمایشات مبتنی بر DNA انجام می شود که از طریق آمنیوسنتز یا نمونه برداری از ویل کوریونی انجام می شود.

عوارض hemophilia

عوارض هموفیلی ممکن است شامل موارد زیر باشد:

• خونریزی عمیق داخلی. خونریزی های عمیق در ماهیچه ها می تواند باعث التهاب، بی حسی و یا درد اندام ها شود.
• آسیب به مفاصل. خونریزی داخلی به مفاصل بیمار فشار وارد کند و باعث درد شدید می شود. خونریزی های مکرر داخلی، می تواند باعث آرتروز یا از بین رفتن مفصل گردد.
• عفونت. افراد مبتلا به هموفیلی احتمالا نیاز به تزریق خون دارند، به همین علت خطر آلوده شدن به عفونت در این بیماران وجود دارد.
• واکنش نامطلوب به درمان فاکتور لخته شدن. در برخی از افراد مبتلا به هموفیلی شدید، سیستم ایمنی بدن نسبت به درمان واکنش منفی نشان می دهند.

پیش آگهی hemophilia

• پیش آگهی هموفیلی قبل از دهه 1960 برای مبتلایان به هموفیلی شدید 11 سال بود.
• در حال حاضر، میزان مرگ و میر برای مردان مبتلا به هموفیلی دو برابر مردان سالم است.

افزایش عفونت HIV و هپاتیت مرتبط با درمان در دهه 1980 منجر به افزایش میزان مرگ و میر شد. در حال حاضر، درمان سریع و مناسب می تواند خطرات ناشی از خونریزی و شدت آسیب طولانی مدت در مفاصل را کاهش دهد، اما تخریب مفصل می تواند یک عارضه مزمن هموفیلی باشد.

درمان hemophilia

• عامل لخته شدن جایگزین را می توان از خون اهدا شده دریافت کرد.
• محصولات مشابه، به نام عوامل لخته شدن نوترکیب، در آزمایشگاه تولید شده و مورد استفاده قرار می گیرند ولی از خون انسان ساخته نمی شوند.

سایر روش های درمانی

سایر روش های درمانی ممکن است شامل موارد زیر باشد:

• داروهای نگهدارنده لخته. این داروها از تخریب لخته ها جلوگیری می کنند.
• درزگیرهای فیبرین. این داروها به طور مستقیم بر روی زخم بیمار قرار می گیرند. درزگیرهای فیبرین مخصوصاً در دندانپزشکی مفید هستند.
• دسموپرسین در برخی از انواع هموفیلی خفیف، این هورمون می تواند بدن بیمار را تحریک کند تا فاکتور لخته شدن بیشتری آزاد شود.دسموپرسین را می تواند به آرامی در ورید بیمار تزریق و یا به عنوان اسپری بینی تهیه کرد.
• فیزیوتراپی. اگر خونریزی داخلی به مفاصل بیمار آسیب رسانده باشد فیزیوتراپی، می تواند برای بهبود و تسکین علائم مفید باشد. در صورتی که خونریزی داخلی باعث صدمات شدید شده باشد، ممکن است بیمار به جراحی نیاز پیدا کند.
• کمک های اولیه برای خونریزی های جزئی. از یخ، اعمال فشار و پانسمان برای جلوگیری از خونریزی های جزئی استفاده می شود.می توان از یخ برای کند کردن جریان خونریزی جزئی در دهان استفاده کرد.
• واکسیناسیون. بیماران مبتلا به هموفیلی بهتر است خودشان را در برابر بیماری های هپاتیت A و B واکسینه کنند.

جایگزین درمانی

پایه اصلی درمان هموفیلی، جایگزین کردن عوامل لخته شدن خون است. این نوع روش درمانی به عنوان جایگزین درمانی شناخته می شود. جایگزینی فاکتور لخته شدن با استفاده از تزریق فاکتور لخته شدن به رگ، دقیقاً مانند تزریق خون انجام می شود. بیماران با آموزش های مناسب و لازم می توانند این روش درمانی را در خانه انجام دهند. بسته به شدت بیماری، درمان جایگزینی فاکتور لخته شدن خون می تواند به طور موقت و یا منظم صورت بگیرد. درمان موارد خفیف هموفیلی A با نوعی دارو صورت می گیرد. این دارو باعث آزاد شدن مواد از پلاکت ها و تشکیل پلاکت می گردد. این دارو یا به آرامی از طریق مسیر داخل وریدی (IV) یا گاهی اوقات به صورت اسپری بینی مصرف می شود.

برای تسکین علائم بیماری داروهای تسکین دهنده به غیر از آسپیرین یا داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی (مانند ناپروکسن، ایبوپروفن ) تجویز می شود، زیرا این نوع داروها از لخته شدن خون جلوگیری می کنند. استامینوفن اغلب برای تسکین درد مبتلایان به هموفیلی کاربرد دارد.

سبک زندگی و درمان خانگی hemophilia

مبتلایان به هموفیلی بهتر است برای جلوگیری از خونریزی بیش از حد و محافظت از مفاصل راهکارهای زیر را در نظر بگیرند:

• به طور منظم ورزش کنید. فعالیت هایی مانند شنا، دوچرخه سواری و پیاده روی می تواند ضمن محافظت از مفاصل باعث تقویت عضلات شود. ورزش های سخت مانند فوتبال، هاکی یا کشتی برای مبتلایان به هموفیلی می تواند خطرساز باشد.
• از مصرف داروهای خاصی خودداری کنید. داروهایی مانند آسپرین و ایبوپروفن می توانند خونریزی را تشدید کنند و داروهایی مانند هپارین، وارفارین (کومدین، ​​جانتوفن)، کلوپیدوگرل (پلاویکس)، پرزوگرل (کارآمد)، تیکاگرل (بریلینتا)، ریواروکسابان (زارلوتو)، اپیکسبان (الیوکیس)، ادوکسابان (ساواسیا) و dabigatran مانع از لخته شدن خون می شوند پس این بیماران هموفیلی بهتر است از مصرف آن ها خودداری کنند.
• بهداشت دندان را رعایت کنید. با رعایت بهداشت دندان سعی کنید تا حد امکان از کشیدن دندان جلوگیری شود چون می تواند منجر به خونریزی بیش از حد شود.
• کودک خود را از آسیب های احتمالی محافظت کنید. پدهای آرنج و زانو، کلاه و کمربندهای ایمنی ممکن است به جلوگیری از صدمات در اثر سقوط و سایر حوادث کمک کنند.
• یک دستبند هشدار دهنده پزشکی تهیه کنید. این دستبند به اطرافیان شما کمک می کند تا موارد اضطراری و فوریت های پزشکی مانند تصادف و یا آسیب احتمالی، سریعا تشخیص دهند که شما بیمار هموفیلی هستید است.
• حتماً به افرادی که از فرزند شما مراقبت می کنند و یا مربیان آموزشی آن ها بگویید که فرزند شما هموفیلی است.

پیشگیری هموفیلی

• هموفیلی یک بیماری ژنتیکی و ارثی است و نمی توان از آن پیشگیری کرد.
• مشاوره ژنتیکی، شناسایی ناقلین از طریق آزمایش ژنتیکی مولکولی و تشخیص پیش از تولد می تواند در کاهش ابتلا به بیماری هموفیلی موثر باشند.

آمادگی برای مراجعه به پزشک

در صورت تشخیص بیماری هموفیلی پزشک شما را به متخصص اختلالات خونی (هماتولوژیست) ارجاع می دهد.

برای آمادگی بیشتر هنگام مراجعه به پزشک علائم و زمان شروع آن ها را یادداشت کنید.

• اطلاعات کلیدی پزشکی، از جمله سایر بیمار و سابقه پزشکی خود را بنویسید.
• لیستی از تمام داروها، ویتامین ها و مکمل های که مصرف می کنید را همراه داشته باشید.

سؤالاتی که باید از پزشک در مورد بیماری خودتان بپرسید، عبارتند از:

• علت اصلی بیماری من چیست؟
• چه درمانی را پیشنهاد می کنید؟
• خطر عوارض طولانی مدت درمان من کدام است؟
• محدودیت فعالیتی خاصی وجود دارد که باید رعایت کنم؟
• چه نوع آزمایشاتی لازم است انجام دهم؟ آیا آن ها به آمادگی خاصی نیاز دارند؟

پزشک ممکن است از بیمار سولات زیادی بپرسد، از جمله:

• آیا در خانواده بیمار شما به اختلال خونریزی مبتلا شده است؟
• آیا بیمار یا فرزندتان در اطراف مفاصل دچار درد یا التهاب هستید؟
• آیا بیمار یا فرزندتان مستعد ابتلا به کبودی های بزرگ و عمیق هستید؟
• آیا متوجه خونریزی غیرمعمول یا شدید مانند خونریزی بینی یا خونریزی طولانی مدت بریده یا واکسیناسیون شدید؟